Ginecologo Vincenzo Minnella
Studio Medico Specialistico di Ostetricia e Ginecologia

Patologie della Gravidanza

MINACCIA DI ABORTO

QUANDO E COME SI VERIFICA LA MINACCIA DI ABORTO

Si parla di minaccia di aborto, quando si verifica sanguinamento in una gravidanza riconosciuta come vitale, prima della 24° settimana. Cioè l'ecografia ha mostrato la presenza di embrione o feto vitale, ma la paziente si presenta clinicamente con perdite ematiche vaginali.

L'ecografia in questi casi talora mostra la presenza di aree di distacco amniocoriale (cioè tra il sacco amniotico e il sacco coriale, che forma la placenta) o ematomi sottocoriali. Questi aspetti ecografici non devono essere confusi con il "distacco di placenta", un'evento che si presenta generalmente al terzo trimestre di gestazione, con sanguinamento abbondante, che può essere pericoloso per il feto e la gestante. Diversamente, la presenza di distacco amniocoriale o di ematoma, di per sè non pregiudica il normale proseguimento della gravidanza nella maggioranza dei casi, qualora si osservino le comuni precauzioni (riposo a letto, assunzione di progesterone allo scopo di rilassare la muscolatura uterina).

Talora però non vediamo segni ecografici che possano spiegare il sanguinamento in atto. In questi casi si pensa che: o esiste una piccola area di scollamento, da cui il sangue esce senza accumularsi in un ematoma visibile ecograficamente, o che talora il sanguinamento provenga dal collo uterino (ad esempio da un piccolo polipo del collo, che in gravidanza diventa particolarmente vascolarizzato).

Purtroppo, in alcuni casi la minaccia d'aborto diventa aborto spontaneo, soprattutto quando il sanguinamento aumenta e compaiono intensi dolori uterini, legati alle contrazioni dell'utero che cerca di espellere il prodotto del concepimento.

TERAPIA PER LA MINACCIA DI ABORTO

Nel primo trimestre di gravidanza la terapia consiste nella somministrazione, generalmente parenterale (iniezioni) o vaginale, di progesterone. Questo ormone ha infatti la capacità di ridurre le contrazioni uterine e “favorisce” l’embrione con le sue membrane nel loro sviluppo.
Nel secondo trimestre la terapia si avvale invece dell’utilizzo di farmaci tocolitici (farmaci che “rilassano” la muscolatura uterina e che inibiscono le contrazioni) analoghi a quelli usati nella minaccia di parto pretermine, in quanto il progesterone, in questa fase della gravidanza, non ha più efficacia.
In entrambi i casi rimane l’imperativo del riposo: il riposo determina riduzione delle contrazioni uterine e facilita il riassorbimento di eventuali raccolte.

ABORTO SPONTANEO

QUANDO SI FA UNA DIAGNOSI DI ABORTO SPONTANEO:

La diagnosi di aborto spontaneo viene posta quando si verificano i seguenti criteri (come da linee guida SIEOG):

camera gestazionale con diametro medio superiore a 20 mm, ma senza embrione visualizzabile

embrione di dimensioni superiori a 5 mm, con attività cardiaca assente (detto anche "aborto interno")

Se tali criteri non vengono soddisfatti, sarà necessario un controllo a distanza di 7-10 giorni per chiarire la diagnosi.

Nel caso (piuttosto frequente) di quadri ecografici dubbi (ad esempio test di gravidanza positivo e assenza di camera gestazionale all'ecografia transvaginale) le possibilità diagnostiche sono le seguenti:

a) può trattarsi di una gravidanza normale, in fase precoce, per cui ancora non si vede la camera gestazionale. Infatti, la camera gestazionale diventa evidente di solito verso la fine della quarta-inizio della quinta settimana di gestazione (contando a partire dal primo giorno dell'ultima mestruazione), e non tutte ovulano in quattordicesima giornata.

b) può trattarsi di unaborto spontaneo, che verrà definito "incompleto" o "completo" a seconda della presenza o meno di materiale residuo in utero.

c) nell'1-2% dei casi può trattarsi di gravidanza extrauterina, cioè una condizione in cui l'embrione si impianta in una sede anomala, ad esempio a livello della tuba, dell'ovaio o della cervice. La gravidanza extrauterina può mettere a rischio la salute materna: infatti la rottura improvvisa (ad esempio della tuba) può essere causa di abbondante emorragia interna. E' quindi consigliabile, in tutte le pazienti con minaccia d'aborto e camera gestazionale non visualizzata all'interno dell'utero, recarsi immediatamente dal medico se sopraggiungono forti dolori addominali, perdite ematiche abbondanti, senso di svenimento. E' importante ricordare, infatti, che solo in una minoranza di casi la diagnosi di gravidanza extrauterina viene posta ecograficamente, e che i segni clinici sono fondamentali nel guidare verso la diagnosi corretta.

d) molto raramente (1 su 1500 gravidanze) può trattarsi di mola gestazionale, una patologia della placenta, che viene identificata all'esame del materiale prelevato dopo raschiamento uterino.

Per chiarire il quadro clinico di solito si consiglia la ripetizione dell'esame ecografico a distanza di almeno una settimana e di eseguire prelievi di sangue a giorni alterni per valutare l'ormone della gravidanza, detto beta-HCG (lo stesso che viene individuato dai comuni test di gravidanza sulle urine).

Nel caso di una gravidanza in normale evoluzione l'ormone beta-HCG aumenta rapidamente, quadruplicandosi circa ogni 48 ore, la camera gestazionale apparirà ecograficamente quando si superano di solito i 750 U/mL ( utilizzando le sonde transvaginali)

Nel caso di un aborto spontaneo l'ormone beta-HCG diminuisce esponenzialmente. Se non ci sono segni di materiale residuo in utero, non sarà necessario sottoporsi a raschiamento.

Nel caso di gravidanza extrauterina l'ormone beta-HCG aumenta poco e non segue le regole della quadruplicazione ogni 48 ore.

Nel caso della mola le beta-HCG risultano estremamente elevate.

CON QUALE FREQUENZA SI VERIFICA L'ABORTO SPONTANEO

L'aborto spontaneo è un evento piuttosto frequente: circa il 15-20% di tutte le gravidanze si interrompono, generalmente nelle prime settimane di gestazione. Solo nel 2% delle donne però si verificano due aborti, e nello 0.5-1% dei casi 3 o più aborti. In questo caso si parla di abortività ricorrente (o poliabortività), una condizione che necessita di approfondimenti diagnostici specialistici.

E' molto importante ricordare che avere avuto un singolo aborto è un'evenienza molto frequente, e che questo non pregiudica la possibilità di avere future gravidanze regolari.

TERAPIA DELL'ABORTO SPONTANEO

La terapia dell'aborto spontaneo si distingue in:

terapia chirurgica: detta anche "raschiamento". L'intervento viene eseguito sotto sedazione. Si effettua la dilatazione del canale cervicale e poi si inserisce uno strumento a forma di cannula che consente l'aspirazione del materiale residuo. Si controlla poi che l'utero sia "pulito" tramite uno strumento a forma di cucchiaio, che elimina gli ultimi residui del materiale placentare. Le complicanze del raschiamento, per fortuna piuttosto rare, sono: emorragia (5% dei casi), infezione (1-2%), perforazione uterina (0,5-1%). In rari casi, è necessario ripetere l'intervento per l'incompleta evacuazione dell'utero.

condotta d'attesa: consiste nell'attendere la spontanea evacuazione del materiale abortivo dall'utero, eventualmente aiutata dalla somministrazione di farmaci uterotonici (cioè farmaci che fanno contrarre l'utero). La condotta di attesa è applicabile soprattutto ai casi di aborto incompleto, mentre più raramente ha successo nel caso degli aborti interni, che possono impiegare anche diversi giorni prima che il materiale endo-uterino venga espulso. Possibili complicanze della condotta d'attesa sono legate soprattutto al sanguinamento, che può diventare abbondante soprattutto al momento dell'espulsione del materiale abortivo, e a dolori pelvici. Infatti, se tali condizioni si presentano, si può porre l'indicazione per un raschiamento d'urgenza.

CAUSE DI ABORTO SPONTANEO

Le cause di aborto spontaneo sono molteplici:

alterazioni cromosomiche: si riscontrano nel 50-70% degli aborti al primo trimestre, la frequenza aumenta all'aumentare dell'età materna. Tuttavia, le cause genetiche non sono causa di aborti ricorrenti, se il cariotipo (cioè il set dei cromosomi) dei genitori è normale

alterazione del cariotipo dei genitori, che crea cellule uovo o spermatozoi con corredo genetico alterato

alterazioni uterine, ma solo se modificano significativamente la struttura dell'utero: utero setto, miomi sottomucosi (che ostacolano l'impianto dell'embrione)

incontinenza cervicale: la cervice risulta debole e si apre sotto il peso dell'utero, anche in assenza di contrazioni. L'incontinenza cervicale è causa di aborti tardivi (terzo-sesto mese)

fattori immunologici: anticorpi antifosfolipidi, malattie autoimmuni

infezioni: agenti infettivi che attraversano la placenta, infettando il feto e causandone la morte (toxoplasma, rosolia, citomegalovirus...) oppure infezioni vaginali non trattate ("vaginosi batterica"), che possono scatenare un processo infiammatorio con produzione di mediatori che innescano contrazioni uterine e che portano ad aborti tardivi o parto pretermine. Talora febbre alta nelle prime settimane di gravidanza può essere causa di aborto.

trombofilia: le condizioni in cui il sangue coagula in eccesso ostacolano il normale adeguamento circolatorio alla gravidanza

diabete, alterazioni tiroidee: se trattate correttamente e tenute sotto controllo adeguatamente, non sono causa di aborto.

insufficienza del corpo luteo: condizioni in cui il corpo luteo non produce abbastanza progesterone, l'ormone che favorisce l'impianto e il mantenimento della gravidanza nel primo trimestre

Bisogna però ricordare che nella maggioranza dei casi non si riesce a trovare la causa che possa aver determinato l'aborto, specie quando questo è stato occasionale. Viceversa, in caso di aborto ricorrente, diventa importante identificare la causa e rimuoverla.

PREVENIRE L'ABORTO SPONTANEO

Nei casi di abortività ricorrente è bene identificare i fattori scatenanti, prima di iniziare una successiva gravidanza.

In particolare è utile richiedere alcuni esami di base come:

  • ecografia pelvica: per escludere anomalie uterine
  • esami ematici per diabete, tiroide, condizioni di trombofilia e alcune condizioni immunologiche, come il morbo celiaco
  • cariotipo dei genitori (un semplice esame del sangue per confermare la normalità del corredo cromosomico)
  • cariotipo del materiale abortivo (al momento del raschiamento, parte del materiale viene mandato all'esame citogenetico)

Possibili trattamenti:

  • Progesterone: efficace nei casi legati ad insufficienza del corpo luteo, ha la funzione di rilassare l'utero. Tuttavia non esiste evidenza scientifica che riduca il rischio di aborto anche negli altri casi.
  • Terapia della sindrome antifosfolipidi e di condizioni di trombofilia: aspirinetta e/o eparina a seconda dei casi
  • Cerchiaggio della cervice, nei casi di incompetenza cervicale: inserimento per via vaginale di una "fettuccia" che tiene chiuso il collo dell'utero. Il ruolo del cerchiaggio nella prevenzione del parto pretermine  è molto controverso.
  • Trattamento di diabete o di patologia tiroidea.

MORTE INTRAUTERINA

La morte in utero del feto (oltre le 10-12 settimane) è un evento che deve essere sempre valutato attentamente. Infatti, mentre le perdite embrionarie sono piuttosto frequenti e, come detto sopra, sono spesso legate ad anomalie genetiche, le perdite fetali devono essere indagate attentamente prima di iniziare una gravidanza successiva, allo scopo di correggere i fattori determinanti.

Le cause di morte in utero si sovrappongono in parte a quelle riportate per le perdite al primo trimestre, e si distinguono in:

Problemi materni

  • diabete mellito
  • ipertensione pregravidica o in gravidanza
  • malattie del connettivo (che sono malattie a patogenesi immunologica)
  • trombofilia (situazioni in cui il sangue coagula in eccesso)

Problemi fetali

  • infezioni da parassiti, batteri o virus
  • malattia emolitica (isoimmunizzazione materno-fetale, con grave anemia del feto)
  • problemi del cordone (prolasso di funicolo, trombosi, nodo vero serrato, torsione del funicolo)
  • malformazioni gravi, anomalie cromosomiche e sindromi genetiche
  • problemi della placenta: disfunzione placentare nel ritardo di crescita grave, distacco di placenta
  • sindrome da trasfusione feto-fetale nelle gravidanze gemellari monocoriali

Gli accertamenti che devono essere eseguiti, comprendono quindi da un lato accertamenti sulla salute materna, dall'altro sul feto. E' molto doloroso dare il proprio consenso per l'autopsia fetale, ma bisogna ricordare che è molto importante capire cosa è accaduto, per evitare che questo possa ripetersi in gravidanze successive.

Accertamenti materni

  • curva glicemica con insulinemia ed emoglobina glicosilata: per vedere se esiste un diabete misconosciuto
  • test di Coombs: per valutare la presenza di isoimmunizzazione materno-fetale
  • test di Kleihauer-Betke: un test che serve per identificare i globuli rossi nel sangue materno, ci dice se c'è stata emorragia dal feto verso la madre
  • sierologia per i comuni agenti infettivi (esame del sangue materno): toxoplasma, citomegalovirus, rosolia, parvovirus, sifilide
  • studio della coagulazione completo (ricerca dei fattori di rischio per trombofilia)
  • anticorpi LAC, ACA, anti-nucleo (per identificare patologie di tipo autoimmune, legate a trombofilia)

Accertamenti fetali

  • cariotipo: studio del corredo genetico
  • amniocentesi con ricerca di agenti infettivi
  • ricerca di agenti infettivi dagli organi fetali, dopo la nascita
  • autopsia completa, con invio anche della placenta all'istologia
  • radiografia completa dello scheletro nel caso in cui si sospetti una sindrome genetica

Cosa succede dopo la diagnosi di morte in utero?

Sebbene gli studi ci dicano che il naturale decorso dopo una morte intrauterina è una fisiologica spontanea attivazione del parto entro le due settimane dalla morte del bambino, solitamente si preferisce indurre il parto entro le 48 ore successive alla diagnosi, soprattutto per evitare possibili rischio per la salute della madre. I rischi materni sono principalmente dovuti all'attivazione di alcuni processi della coagulazion, che provocano ipercoagulabilità del sangue.

Per questo, dopo la diagnosi di morte in utero, generalmente si induce il travaglio tramite la somministrazione di prostaglandine intravaginali, sotto copertura analgesica. A volte la risposta non è immediata, specie alle epoche gestazionali precoci. In questo caso, dopo un giorno di "riposo", si riproverà l'induzione del travaglio.

Dopo il parto, specialmente alle epoche gestazionali più avanzate si può verificare la comparsa della montata lattea. Per prevenirla è utile la somministrazione di farmaci che inibiscono il rilascio di prolattina, che è l'ormone che regola l'allattamento.

ABORTO E MORTE INTRAUTERINA NELLE GRAVIDANZE GEMELLARI

L'aborto nella gravidanza gemellare è un fenomeno che si realizza più frequentemente nel corso delle prime settimane di gestazione. La camera gestazionale con il piccolo embrione viene riassorbita, per cui si parla di "vanishing twin", cioè di gemello che scompare. Nella grande maggioranza dei casi la gravidanza va avanti come singola, senza problemi particolari per l'embrione restante, sia nel caso di gemelli bicoriali, che nel caso di gemelli monocoriali.

Diversamente, se la morte in utero avviene nel corso del secondo/terzo trimestre, ci possono essere dei problemi, soprattutto nel caso di gemelli monocoriali. Infatti i gemelli monocoriali condividono la placenta e sono collegati tra loro da anastomosi vascolari. La morte di un gemello crea un sequestro di sangue verso il suo territorio placentare, per cui il gemello restante può andare incontro a una emorragia acuta, che comporta in circa la metà dei casi morte o danno cerebrale da ipovolemia (=riduzione della massa ematica, con riduzione dell'apporto di ossigeno al cervello). Nella restante metà dei casi il secondo gemello sopravvive senza complicanze neurologiche. Per valutare l'eventuale danno cerebrale di solito si richiede risonanza magnetica fetale , da eseguire generalmente a 4-6 settimane dall'evento. Una delle cause principali di morte in utero nelle gravidanze monocoriali è rappresentata dalla sindrome della trasfusione feto-fetale.

Nelle gravidanze bicoriali, il problema dell'emorragia non esiste, infatti ogni gemello ha il suo territorio placentare. Possibili rischi legati alla morte in utero di un gemello nella gravidanza bicoriale sono dovuti principalmente alla prematurità: infatti la presenza di tessuto fetale e placentare in necrosi, determina il rilascio di sostanze che attivano le contrazioni uterine. E' importante poi ricordare che la letteratura attualmente disponibile ci dice che la morte di uno dei feti non è un'indicazione ad anticipare il parto, ad eccezione delle epoche gestazionali più avanzate, quando ormai non c'è alcun vantaggio nel proseguimento della gravidanza stessa. I casi di coagulopatia materna da morte in utero riportati in letteratura sono talmente rari, che non dovrebbe essere questa l'indicazione al parto, soprattutto alle epoche gestazionali più precoci, quando i rischi della prematurità sono ben superiori. Il management dei singoli casi deve essere gestito da un team ostetrico esperto nel settore, meglio se all'interno di un ospedale di terzo livello.

LA PERDITA DI UN FIGLIO: ASPETTI PSICOLOGICI

Un figlio "in arrivo" rappresenta fin dai primi momenti della gravidanza un vero e proprio "oggetto d'amore", con il quale madre e padre costruiscono un legame, sia fisico che mentale. Ogni coppia genitoriale seppure con modalità differenti e specifiche procede durante tutta la gravidanza alla formazione di questo legame, che si crea in modo complesso e parzialmente inconscio: le fantasie sul "bambino immaginario", i desideri e le aspettative, le possibilità di visualizzare così precocemente il bambino in utero attraverso l'ecografia sono tutti aspetti che contribuiscono a promuovere un saldo attaccamento tra i genitori ed il neonato, allo scopo di consolidare il fisiologico passaggio da coppia a famiglia al momento della nascita.

Quando muore un bambino prima del parto, si verifica in modo improvviso e violento l'interruzione di questo processo di legame: viene a mancare l'oggetto d'amore, il fine ultimo di tutta la preparazione conscia ed inconscia, psicologica e fisica affrontata dalla coppia genitoriale (ma anche degli eventuali fratellini e dei nonni); i genitori, e nelle primissime fasi, per motivi squisitamente biologici ed ormonali, soprattutto le madri, si sentono cariche di un amore "specifico", destinato a quel bambino non nato. Questa esperienza di lacerazione, tra il prima ed il dopo, è comune a tutte le donne che perdono un bambino in gravidanza, indipendentemente dall'epoca gestazionale. La rottura inattesa di questo legame, non supportata da un arresto delle funzioni biologiche femminili del post partum, si presenta come un evento innaturale, contronatura e per questo totalmente al di fuori di una realtà comprensibile e accettabile.

La perdita di un figlio, soprattutto nel caso di una morte intrauterina o di un aborto terapeutico, sembra particolarmente crudele nei giorni successivi al parto, quando "biologicamente" il corpo della madre è preparato e predisposto all'allattamento, all'accudimento che restano però senza oggetto. Può capitare ad esempio che il pianto di altri neonati promuova la produzione di latte, molte madri non riescono ad affrontare altre donne in gravidanza, altre ancora trovano terribile che il loro corpo, preparato per l'allattamento, abbia le forme di una nutrice, senza che sia possibile nutrire nessuno.

E' impossibile descrivere in modo esauriente TUTTE le emozioni e tutti i pensieri sperimentati dalle madri e dai padri colpiti da lutto, tuttavia ci sono vissuti estremamente comuni. Tra le emozioni ed i pensieri più frequenti troviamo una dolorosa sensazione (sia fisica che mentale) di vuoto e sbigottimento. Alcune mamme avvertono una sensazione di irrealtà associata a tristezza, che può combinarsi ad agitazione e tendenza a tenersi estremamente occupate, quasi per poter evitare di pensare all'accaduto. Nei giorni successivi sono spesso presenti emozioni della sfera negativa, come tristezza, angoscia, senso di colpa e notevole rimuginio ("è colpa mia, avrei dovuto/non avrei dovuto...") alternato talvolta ad apatia.

E' importante ricordare che nel corso della stessa giornata possono avvicendarsi stati d'animo molto diversi, e profondi sentimenti di dolore e disperazione possono fare il posto a rimuginii sulla colpa, ai ricordi di quanto è accaduto, ai momenti di iperattività e di estraneità, in cui l'umore può sembrare fin troppo positivo. In generale sensazioni e pensieri così violenti e talvolta discordanti allarmano le madri, che temono di poter impazzire e di non sopportare il dolore, soprattutto se si hanno alterazioni dei ritmi fisiologici (sonno, appetito, etc...). In questi momenti il contributo sincero delle persone vicine alla coppia genitoriale (ed ai fratellini se presenti) può essere di grande aiuto per formare una sorta di "rete protettiva", in cui i genitori siano liberi di poter esprimere i loro pensieri ed i loro sentimenti, e di avere tempo a disposizione per iniziare il processo di elaborazione del lutto. Tale contributo può essere inteso come aiuto nelle faccende domestiche, nella preparazione dei pasti, nelle attività della famiglia, nell'intrattenimento degli altri bambini, etc..

LA PERDITA DI UNO O PIÙ GEMELLI

Nelle gravidanze multiple può accadere che durante la gestazione uno o più gemelli vada incontro a morte. Tale evenienza può verificarsi anche in caso di parto prematuro, più frequente nelle gravidanze gemellari, e questa situazione per i genitori è un momento estremamente difficile e confusivo, in cui vita e morte sono compresenti nello stesso momento temporale e si associano a vissuti decisamente contrastanti.

L'attesa di due o più gemelli attiva infatti un processo di genitorialità particolare, da molte madri definito speciale ("mi sento una supermamma, la mia casa si riempirà improvvisamente di vita") in cui i genitori attendono con gioia e curiosità l'arrivo contemporaneo di più "persone"; spesso i genitori fanno fantasie differenziate sui diversi bambini in arrivo e sulla loro vita futura, che necessariamente sarà sensibilmente diversa.

Quando uno dei gemelli viene a mancare in utero, i genitori possono provare emozioni contrastanti, dolore per la perdita, gioia per la presenza dei o del bambino superstite, perchè credono in questo modo di "fare un torto" al bambino che non c'è più. Quando la perdita avviene in utero, questo processo è reso particolarmente difficoltoso dal fatto che il corpo del bambino deceduto resta in utero e va incontro ad un processo di riassorbimento o di macerazione che si concluderà soltanto al termine della gravidanza, con la nascita del gemello sano e l'espulsione del sacco placentare e degli altri resti del gemello che non c'è più, e questo rappresenta una fase di difficoltà per il genitore che prova vissuti opposti e può faticare molto a gioire completamente o a soffrire completamente per la perdita.

Quando la perdita avviene dopo il parto, in seguito a parto prematuro o a complicanze, in contatto con i due o più gemelli si è già stabilito alla pari, i gemelli sono stati "riconosciuti" nella loro individualità ed è stato dato loro un nome; la prematurità e il ricovero in terapia intensiva sono di per sè situazioni di intenso stress per i genitori, che devono affrontare il difficile percorso della "maturazione" dei loro figli attraverso una serie di complicanze legate alla prematurità, che rendono incerto l'esito del ricovero. In questa situazione i genitori vivono una sorta di lutto anticipatorio, in cui stare accanto ai figli può essere estremamente difficile e notevolmente diverso dalle normali aspettative di cura dopo la nascita.

Il legame di attaccamento genitore-figlio che si sviluppa in terapia intensiva è infatti più difficile e doloroso, perchè molti dei normali gesti che concretizzano questo legame alla nascita sono resi impossibili dalla situazione medica ed assistenziale, dalla complicazioni, dalla prematurità. Amore e dolore coesistono, insieme al timore della perdita e alla paura di non riuscire ad affrontare questo lungo cammino di incertezza. I genitori avvertono la sofferenza dei loro figli, spesso provano sentimenti di colpa per non essere stati in grado di proteggerli per il tempo necessario, spesso si sentono spaesati e fuori dal tempo. L'incertezza della sopravvivenza, soprattutto nel caso dei gemelli, rende tutto particolarmente difficile; quando uno dei gemelli viene a mancare, si apre una situazione doppiamente critica in cui al lutto anticipatorio, alla paura di perdere tutto, si affiancano contemporaneamente il lutto reale per la reale perdita e la speranza, il desiderio e l'affetto per il bambino o i bambini sopravvissuti. Anche in questa situazione i genitori sono divisi e scossi da emozioni opposte, perchè viene loro richiesto di iniziare il lutto per il bambino perduto e nel contempo di essere presenti e continuare a lottare per il bambino sopravvissuto.

LA GRAVIDANZA DOPO UN ABORTO O MORTE INTRAUTERINA

Il miglior momento per avere un'altra gravidanza è quando la coppia si sente pronta, emotivamente e fisicamente. Alcuni consigliano di aspettare almeno un paio di cicli mestruali dopo un aborto, specialmente dopo un intervento sull'utero, quale il raschiamento. Diversamente, se si decide di aspettare più a lungo, è bene parlare con il proprio medico riguardo alla contraccezione, visto che spesso si ovula anche nel ciclo immediatamente successivo all'aborto.

Riguardo alla morte intrauterina, specialmente quando questa avviene nel terzo trimestre di gravidanza, è consigliabile aspettare almeno 6 mesi, preferibilmente un anno, per lasciare il tempo all'utero e al fisico materno di recuperare energie e soprattutto, per facilitare l'elaborazione del lutto, in modo da affrontare una nuova gravidanza senza eccessive ansie o sensi di colpa per il bambino perduto.

Per prepararsi ad una successiva gravidanza è bene avere prima di tutto cura di sè, con una dieta regolare ed esercizio fisico moderato. La supplementazione con acido folico è particolarmente importante in tutte le donne in età fertile e deve essere iniziata prima della gravidanza, per migliorare l'effetto protettivo nei confronti di alcune malformazioni, quali i difetti del tubo neurale (spina bifida).

ABORTO RIPETUTO O ABORTO RICORRENTE

DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA

Si distinguono tre tipi di aborto: occasionale, ripetuto e ricorrente. Si parla di aborto ripetuto quando, nella storia ostetrica di una donna, si verificano due episodi consecutivi di aborto entro la 20esima settimana di gravidanza. Questa condizione si riscontra in circa l’1% delle coppie in età fertile. L’aborto ricorrente è, invece, definito come la presenza di tre o più episodi consecutivi di aborto spontaneo . Attualmente, si parla genericamente di poliabortività e si attua uno screening in tal senso a partire dal secondo episodio consecutivo di aborto.

FATTORI DI RISCHIO DELL'ABORTO RIPETUTO

Infezioni con batteri, virus e parassiti possono tutte interferire con lo sviluppo precoce della gravidanza, ma nessuna di esse sembra costituire una causa significativa di aborto ricorrente. Lo screening per Toxoplasmosi, Rosolia, cytomegalovirus ed herpes (TORCH) ha quindi un valore limitato nello studio dell’aborto ripetuto, al di fuori di un episodio di infezione acuta5.

Il rischio di ricorrenza dell’episodio abortivo aumenta con l’età materna e con il numero di aborti consecutivi. In particolare, l’età materna al momento del concepimento, è un forte fattore di rischio indipendente per l’aborto, dovuto ad un’aumentata incidenza di anomalie cromosomiche. Il rischio di aborto incrementa progressivamente dall’età di 35 anni, aumentando dal 9% a 20-24 anni al 75% a 45 anni ed oltre .

CAUSE DI ABORTO RIPETUTO

Nella maggior parte dei casi di poliabortività non è possibile trovare una causa certa alla base di questa problematica. Tuttavia, tra le principali cause note come fattori predisponenti all’aborto ricorrente si individuano le anomalie cromosomiche (5%), le malformazioni uterine (dal 15 al 27%) e patologie materne (dal 20 al 50%), quali le infezioni del tratto genitale, le esposizioni a farmaci e tossine, le alterazioni endocrine, le trombofilie congenite ed acquisite.

ANOMALIE CROMOSOMICHE E ABORTO RIPETUTO

La causa di un aborto spontaneo si individua raramente ma può essere identificata nel momento in cui c’è nel prodotto del concepimento una anomalia genetica incompatibile con uno sviluppo normale. Le anomalie cromosomiche rappresentano la causa più frequente di aborto spontaneo sporadico e si ritrovano nel 50-70% degli aborti spontanei del primo trimestre e nel 5-10% di tutte le gravidanze. Dunque, nel caso di aborto ripetuto in una coppia, la ricerca di patologie genetiche può spiegare alcuni di questi eventi. Le direttive recenti sono la ricerca di traslocazioni parentali e di errori di inattivazione dell’X.

Le anomalie cromosomiche del prodotto dell’aborto sono dunque meno frequenti quando gli aborti si ripetono, ma la distribuzione dei differenti tipi di anomalie è la stessa tra gli aborti sporadici e gli aborti ripetuti.

Anomalie del cariotipo parentale si ritrovano nel 4,2-6% delle coppie con almeno una storia di due aborti spontanei. Esse sono più frequenti nelle donne rispetto agli uomini. L’anomalia di più frequente riscontro nelle coppie con aborti ripetuti è la traslocazione reciproca (scambio di materiale tra due cromosomi), con una frequenza del 4-6%, più di 50 volte superiore rispetto alla popolazione generale (1/1000). Si possono, altresì, individuare traslocazioni robertsoniane o fusioni centriche. La traslocazione più frequentemente riscontrata è la t (13q:14q), che è quattro volte più frequente rispetto alla popolazione generale. Più raramente si riscontrano fusioni peri- o paracentriche, peraltro difficili da evidenziare. Infine, sono stati descritti anomalie dei cromosomi sessuali , piccoli cromosomi sovrannumerari e microriarrangiamenti.

ANOMALIE DELLA CAVITÀ UTERINA E ABORTO RIPETUTO

Tutti gli studi pubblicati riscontrano un aumento della frequenza di utero setto nella popolazione di donne con aborto ripetuto rispetto alla popolazione generale, nella quale la frequenza di tale anomalia è dello 0,1%. Le teorie fisiopatologiche alla base dell’aborto ripetuto in caso di utero setto non sono tutte concordi. Si ritiene, classicamente, che la povertà della vascolarizzazione del tessuto fibroso del setto sarebbe responsabile di un difetto di perfusione del trofoblasto. Contrariamente a questa teoria, l’osservazione di un aumento del numero di vasi nel setto, suggerisce piuttosto un difetto di interazione tra endometrio e trofoblasto.

Quale che sia il reale meccanismo patogenetico, la percentuale di aborti ripetuti è aumentato e varia dal 25 al 100% negli studi di pazienti con utero setto, a seconda dei criteri di reclutamento.

Sono disponibili diversi metodi per il riscontro di anomalie della cavità uterina: ecografia, isterosalpingografia, isterosonografia ed isteroscopia.

L’ecografia 2D transvaginale è l’esame più semplice, con una sensibilità prossima al 100% se eseguita da un operatore esperto. Tuttavia la diagnosi differenziale tra un utero setto ed un utero bicorne è piuttosto difficile. Per alcuni autori l’utilizzo dell’ecografia tridimensionale consente performances diagnostiche migliori. Altri preferiscono l’associazione sonoisterografia-ecografia tridimensionale, ma la isterosonografia è, a volte, mal tollerata dalle pazienti per l’iniezione intrauterina di mezzo di contrasto.

L’isteroscopia diagnostica associata alla laparoscopia rimangono gli esami di riferimento nello studio delle anomalie anatomiche della cavità uterina9.

La rimozione per via isteroscopica di eventuali setti endouterini o alternativamente interventi chirurgici di metroplastica rappresentano un valida terapia al fine di migliorare l’impianto della blastocisti e la successiva formazione della placenta.

TROMBOFILIE E ABORTO

Nel corso della gravidanza fisiologica l’emostasi va incontro a importanti modificazioni, con significativo aumento delle concentrazioni plasmatiche di alcuni fattori che svolgono un ruolo importante nell’equilibrio del sistema emostatico, con riduzione dell’attività del sistema fibrinolitico e degli inibitori fisiologici della coagulazione. Queste modificazioni, che favoriscono l’emostasi nel delicato momento del parto e del distacco placentare, inducono uno stato protrombotico.

Con il termine trombofilie si definisce un gruppo di alterazioni ematologiche, congenite o acquisite, caratterizzato da ipercoagulabilità plasmatica che si manifesta clinicamente con episodi di trombosi venosa profonda e complicanze ostetriche, quali abortività ripetuta, preeclampsia, iposviluppo e morte intrauterina. Le più comuni trombofilie congenite sono l’eterozigosi per il fattore V Leiden (G1691A), la mutazione della protrombina II (G20210A) e l’iperomocisteinemia (MTHFR C677T e A1298C). Altre possibili anomalie che portano ad uno stato di ipercoagulabilità e che possono essere associate ad aborto ripetuto sono il deficit di antitrombina III, il deficit di proteina C ed S ed elevati livelli plasmatici di fattore VIII. Numerosi studi hanno dimostrato un significativo aumento di aborti ricorrenti (oltre che di complicanze tardive della gravidanza) in donne affette da trombofilie congenite. Da un punto di vista patogenetico è verosimile che la trombosi placentare sia l’evento scatenante l’aborto.La combinazione di diversi difetti trombofilici sembra aumentare il rischio di aborto ripetuto.

L’antitrombina III è un inibitore serin-proteasico prodotto dal fegato. È il più importante inibitore fisiologico del sistema della coagulazione ed inattiva la trombina, così come i fattori Xa, IXa e XIa. L’eparina agisce a questo livello, legandosi all’antitrombina ed accelerandone l’attività. Il deficit di antitrombina è ereditato con una modalità autosomica dominante. La normale attività plasmatica è compresa tra l’80 ed il 120% del valore normale. La maggior parte degli individui con deficit sono eterozigoti con livelli di antitrombina compresi tra il 40 ed il 60% del valore normale. La prevalenza dei portatori eterozigoti va da 1 su 2000 ad 1 su 5000. Il deficit di antitrombina si riscontra nell’1% dei pazienti con tromboembolismo venoso ed è la trombofilia congenita con il più alto rischio trombogenico, determinando un rischio di sviluppare trombosi nel corso della vita compreso tra il 20 ed il 50%. Tale deficit è inoltre associato ad un aumentato rischio di aborto(OR, 1.7; 95% CI, da 1.0 a 18.1)18.

La proteina C è un inibitore serin-proteasico, vitamina K-dipendente, sintetizzato dal fegato. La proteina C lega la trombomodulina, presente sulla superficie delle cellule endoteliali, viene attivata dal legame con la proteina S libera ed è convertita in una proteasi attiva dalla trombina. Essa inibisce la cascata della coagulazione mediante proteolisi dei fattori V ed VIII attivati. La proteina C attivata può inoltre stimolare la fibrinolisi ed accelerare la lisi del coagulo. Il deficit di proteina C porta alla formazione incontrollata di fibrina secondaria all’inappropriata inattivazione dei fattori Va ed VIIa. La prevalenza nella popolazione generale del deficit di proteina C è dello 0.15-0.8% e del 2.7-4.6% nella popolazione con storia di tromboembolismo venoso. Il valore normale di proteina C attivata è compreso tra il 60 ed il 180%. Il deficit è certo se si riscontra in modo ripetuto un valore inferiore al 55%. Il deficit di proteina C è stato associato ad un aumentato rischio di aborto nel secondo trimestre di gravidanza18.

La proteina S è un inibitore di serin-proteasi, vitamina K-dipendente, prodotto dagli epatociti, dalle cellule endoteliali, dai megacariociti, dal rene, dal cervello e dal testicolo. Essa è il principale cofattore della proteina C ma può anche legare direttamente ed inibire i fattori Va, VIIIa e Xa. Il deficit di proteina S mima lo stato di deficienza della proteina C con aumentata produzione di fibrina. Tale difetto è ereditato con modalità autosomica dominante e viene riscontrato nello 0.1-0.2% della popolazione generale. Questo deficit viene individuato come fattore scatenante nel 2-3% dei pazienti con tromboemboismo venoso. I livelli di proteina S si riducono fisiologicamente in gravidanza. La meta-analisi pubblicata nel 2003 da Rey et al. ha messo in evidenza una correlazione tra aborto ripetuto(<13 settimane) e deficit di proteina S con OR di 1.72 senza tuttavia ottenere una significatività statistica(95% CI, da 0,99 a 218,01)19.

Il fattore V Leiden è dato dalla sostituzione di un singolo nucleotide nel gene del fattore V in posizione 1691(G al posto di A) che causa una sostituzione aminoacidica (glutamina al posto di arginina)in posizione 506 della molecola del fattore V. L’ereditarietà della mutazione è di tipo autosomico dominante. La frequenza del fattore V Leiden nei Caucasici è di 3-8% e 1 su 1000 è omozigote, mentre è rara negli Africani e negli Amercani. La maggior parte dei pazienti con resistenza alla proteina C attivata hanno una mutazione eterozigote per il fattore V Leiden. Fisiologicamente, la proteina C attivata inattiva i fattori Va e VIIIa mediante il clivaggio di siti specifici. In presenza della mutazione del fattore V il clivaggio di questi fattori è inibito, portando ad un’aumentata produzione di trombina. La resistenza alla proteina C attivata acquisita si può riscontrare in gravidanza e con l’uso di contraccettivi orali. La mutazione in eterozigosi è associata con un rischio sette volte aumentato di avere una trombosi nel corso della vita, sebbene in omozigosi il rischio sia aumentato di 50-100 volte. Essendo questa mutazione molto comune, dal 20 al 50% dei pazienti con diagnosi di trombosi venosa presentano la mutazione di Leiden in eterozigosi. In campo ostetrico è di fondamentale importanza ricordare che tale mutazione in forma eterozigote e la resistenza alla proteina C attivata acquisita determinano un rischio due volte aumentato di avere un aborto18.

La mutazione della protrombina G20210A è una mutazione puntiforme (A al posto di G) in posizione 20210 del gene della protrombina. Questa mutazione è associata ad aumentate concentrazioni plasmatiche di protrombina, aumentata formazione di trombina e ad un incremento del rischio di trombosi venose ed arteriose. La mutazione è presente in eterozigosi nel 2-3% della popolazione generale nella razza caucasica. Il riscontro del polimorfismo G20210A in pazienti con trombosi venosa profonda è del 6-18%. Diversi studi internazionali hanno messo in evidenza la probabile associazione tra la mutazione della protrombina e l’aborto ripetuto20.

Recentemente l’iperomocisteinemia è emersa come fattore di rischio per la trombosi venosa ed arteriosa. Due frequenti polimorfismi sono stati identificati nel gene della metilen tetraidrofolato reduttasi(MTHFR). Il primo polimorfismo identificato è il C677T(MTHFR termolabile) che si riscontra nel 10-20% della popolazione caucasica. La frequenza di omozigosi per questa mutazione è circa del 10%. Nello stato di eterizigosi i livelli di omocisteina sono generalmente normali o lievemente aumentati mentre i pazienti con omozigosi possono avere dei livelli significativamente aumentati di omocisteina. Un secondo polimorfismo dell’MTHFR, identificato di recente è il polimorfismo A1298C; questa mutazione ha una frequenza del 33% nella popolazione tedesca. La mutazione eterozigote combinata di MTHFR C677T e MTHFR A1298C determina iperomocisteinemia e riduzione dei livelli plasmatici dei folati.

Come noto, l’omocisteina è un aminoacido sulfidrilico non essenziale, prodotto dal metabolismo della metionina. I livelli plasmatici di omocisteina aumentano in molte condizioni congenite ed acquisite e l’iperomocisteinemia è associata con lo sviluppo di trombosi venose ed arteriose. Durante la gravidanza i livelli di omocisteina si riducono, indipendentemente dall’entità dell’apporto alimentare. L’iperomocisteinemia in gravidanza è stata correlata a diverse condizioni patologiche, come difetti nella chiusura del tubo neurale, infarti placentari, IUGR e distacco di placenta. Ricordiamo che il deficit di folati è la più comune causa acquisita di iperomocisteinemia e, in donne con mutazione della MTHFR, l’iperomocisteinemia può rendersi manifesta in presenza di deficit di folati o può essere esacerbata dalla deficienza di vitamina B6 o B12. L’adeguata supplementazione di folati può, quindi, prevenire la menifestazione fenotipica della mutazione.

È stato dimostrato che la terapia con vitamina B6 riduce i livelli di omocisteina del 50% ed è efficace nel ridurre il numero di eventi vascolari. Il trattamento con vitamina B12 ed acido folico hanno indotto una risposta nei pazienti resistenti al trattamento con la sola vitamina B6.

La più comune trombofilia acquisita è la Sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS). Per fare diagnosi di APS è necessario riscontrare la positività di almeno uno dei criteri clinici in associazione alla positività di almeno uno dei criteri laboratoristici .La positività agli anticorpi antifosfolipidi (aPL) in gravidanza è un fattore di rischio maggiore per l’insorgenza di eventi avversi. In un’ampia meta-analisi di studi di coppie con aborti ripetuti, l’incidenza di APS è tra il 15 ed il 20% rispetto al 5% in donne non gravide senza storia di complicanze ostetriche22. In particolare, gli aPL sono oggetto di un’intensa ricerca, in quanto il meccanismo di aborto aPL-mediato non è ancora ben noto. Sebbene gli aPL siano associati a trombosi, gli eventi trombotici non possono spiegare tutti gli aborti aPL-relati. C’è evidenza in vitro di un legame diretto degli aPL sul trofoblasto; questo legame provoca la riduzione della proliferazione cellulare, del rilascio di gonadotropina corionica umana, dell’invasività del trofoblasto e dell’espressione di molecole di adesione; induce altresì un aumento dell’apoptosi. Il danno degli aPL sul trofoblasto sarebbe mediato dalla beta2 glicoproteina I (ß2GPI) la quale agirebbe come cofattore nel legame degli anticorpi circolanti.. è stato dimostrato, infatti, che questa glicoproteina si lega alle cellule di trofoblasto e che da questo legame risulta una modificazione conformazionale della molecola. A sua volta questo cambio conformazionale indurrebbe l’esposizione di siti di legame specifici per gli aPL che, in tal modo, esplicano il loro effetto negativo a livello placentare. Un ulteriore effetto del legame degli anticorpi anti ß2GPI è dato dall’induzione di un fenotipo proinfiammatorio a livello della decidua umana, andando a favorire l’attivazione del complemento e la secrezione locale di citochine/chemochine pro-infiammatorie21. Più recentemente, l’espressione su neutrofili infiltranti di fattore tessutale indotto dal complemento è stata descritta come fattore patogenetico addizionale mediato da aPL22.

Nell’insieme queste scoperte suggeriscono che gli aPL possano indurre un processo di placentazione difettivo agendo a diversi livelli, senza essere associati necessariamente ad eventi trombotici.

Nel tentativo di migliorare l’outcome della gravidanza di donne poliabortive e con APS, è stato sperimentato l’utilizzo di prednisone al fine di sopprimere il sistema immunitario materno. Sebbene l’efficacia di questo trattamento nel prevenire l’aborto sia elevata ed assimilabile a quella dell’eparina a bassi dosaggi, le pazienti trattate con prednisone sono gravate da un maggior numero di complicanze, come la rottura prematura delle membrane e la preeclampsia, e per questo l’utilizzo del prednisone non rappresenta il trattamento di prima scelta.

Nella APS il trattamento d’elezione è rappresentato essenzialmente dall’utilizzo di aspirina a bassi dosaggi e di eparina. È stato dimostrato come l’aspirina riduca la produzione di trombossano a livello placentare nella APS fornendo il razionale per l’utilizzo di aspirina a basso dosaggio in queste gravidanze. Anche il trattamento con eparina della APS associata ad aborto ricorrente è stato associato ad un importante miglioramento dell’esito delle gravidanze, con un tasso di nati vivi del 70%. La combinazione di eparina ed aspirina a bassi dosaggi può ridurre la percentuale di aborto nelle donne affette da APS del 54%.

Ancora controversa è la scelta del momento più opportuno per iniziare la terapia con eparina ed aspirina, ma si può convenire che questo trattamento andrebbe iniziato nelle donne con APS e storia di aborti ricorrenti al momento del riscontro del primo test di gravidanza positivo (circa la sesta settimana di gestazione). Il trattamento con eparina di tali patologie viene eseguito a dosaggi bassi, generalmente non si superano mai le 100 UI per Kg, dunque non è frequente il riscontro delle reazioni avverse comunemente associate all’utilizzo di eparina ad alti dosaggi, quali sanguinamento, trombocitopenia ed osteoporosi con fratture. È bene, comunque, ricordare che la supplementazione con calcio e vitamina D e la perdita di peso in pazienti in trattamento con eparina riducono il rischio di osteoporosi.

Per quanto riguarda la scelta tra eparina a basso peso molecolare (LMWH) ed eparina non frazionata nel trattamento di abortività ripetuta e trombofilie ereditarie, si preferisce la LMWH per una serie di ragioni: consente la somministrazione mediante una singola iniezione al giorno, inoltre è gravata da una minore incidenza di trombocitopenia e da un ridotto rischio di osteoporosi10.

SCREENING TROMBOFILIE:

Nella pratica clinica la maggior parte delle donne gravide (circa il 95%) non manifesta patologie della gravidanza, anche se l’entità del rischio di sviluppare complicanze ostetriche in donne con trombofilia congenita ed acquisita è ignoto. L’incidenza relativamente bassa di tali eventi non giustifica l’uso di test di laboratorio come screening di massa. Un’attenta anamnesi sulla storia familiare e personale mirata agli eventi tromboembolici costituisce un valido criterio di selezione20.

Tutte le donne con una storia di tre o più aborti precoci, prima delle 10 settimane di gestazione, o con una o più morti di feti morfologicamente normali oltre le 10 settimane, o una o più morti premature a £ 34 settimane con preeclampsia severa o insufficienza placentare, dovrebbero essere testate per:

  • lupus anticoagulant (LAC)
  • anticorpi anticardiolipina (ACA)
  • per escludere una sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Se ACA e LAC hanno valori superiori alle 40 unità si procede col testare:
  • anticorpi anti ß2-glicoproteina I.

Nelle donne con una storia di aborto ricorrente vanno inoltre indagate eventuali positività a:

  • fattore V Leiden con resistenza alla proteina C attivata
  • mutazione del gene della protrombina G20210A
  • atività dell’antitrombina III, con valori normali compresi tra 80 e 120%
  • attività della proteina S con valori normali compresi tra 60 e 140%
  • attività della proteina C con valori normali compresi tra 60 e 180%
  • omocisteinemia con valori normali compresi tra 5 e 10,4 µmol/L. Se i livelli sono elevati può essere richiesto l’esame del DNA per la ricerca della mutazione dell’MTHFR.

AUTOIMMUNITÀ E ABORTO RIPETURO

Il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) è una patologia sistemica di origine autoimmune che comporta manifestazioni estremamente polimorfe, cutaneo-viscerali, che si manifestano a poussées, associate alla presenza di autoanticorpi diretti contro i costituenti del nucleo cellulare. Questa malattia colpisce frequentemente le giovani donne e, di conseguenza, non ne è raro il riscontro durante la gravidanza. Per via della molteplicità delle manifestazioni cliniche della malattia, l’Associazione americana di reumatologia ha stabilito dei criteri diagnostici, di conseguenza, la diagnosi di LES viene fatta mediante il riscontro in un paziente, simultaneamente o successivamente, di almeno quattro degli undici criteri. Nella pratica clinica la diagnosi di LES, in una donna con aborti ripetuti, si basa sulla ricerca all’anamnesi di manifestazioni cliniche e sul dosaggio di anticorpi anti-nucleo.

Le complicanze ostetriche sono più frequenti nelle donne con Lupus e sono dovute alla malattia materna, alla presenza di anticorpi e alla eventuale tossicità dei trattamenti proposti.

Per quanto riguarda gli aborti ripetuti, tutti gli studi mostrano che la percentuale è aumentata in caso di Lupus dal 20 al 30% delle gravidanze. I principali fattori di rischio per la polibortività sono la presenza di anticorpi anticardiolipina (si parla in questo caso di sindrome da aPL secondaria) e la storia di aborti precedenti. Ricordiamo che la prevalenza media nel LES della positività agli ACA è del 44% mentre quella del LAC è del 34%.

Come noto, i poussées infiammatori della malattia, aumentano il rischio di complicanze ostetriche. Infatti, quando il Lupus è clinicamente e biologicamente inattivo prima del concepimento, la percentuale di complicanze della gravidanza è trascurabile. È dunque raccomandabile, ai fini del buon esito della gravidanza, il controllo della malattia ed il concepimento in fase di remissione. Il monitoraggio del LES dal punto di vista laboratoristico va condotto mediante un’attenta osservazione clinica e con il controllo degli anticorpi anti-DNA e delle frazioni del complemento C3 e C4 23. Il trattamento con aspirina a basse dosi e/o con eparina deve essere considerato nelle pazienti con abortività ricorrente e positività agli anticorpi antifosfolipidi.

ENDOCRINOPATIE E ABORTO RIPETURO

Dati epidemiologici recenti hanno individuato nell’8-12% dei casi di abortività ripetuta un’associazione con endocrinopatie quali l’ipotiroidismo, il diabete mellito, l’inadeguata secrezione di progesterone da parte del corpo luteo, l’iperprolattinemia e la Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)24. In particolare, bassi livelli di ormoni tiroidei materni e glicemie materne scarsamente controllate sono associati a conseguenze a breve ed a lungo termine per lo sviluppo fetale e dovrebbero essere diagnosticate e trattate prima del concepimento. Gli ormoni tiroidei sono essenziali per la crescita ed il metabolismo del feto in accrescimento. Dal momento che la tiroide fetale raggiunge una completa funzionalità solo a partire da 12 settimane, fino a tale epoca è la tiroide materna la fonte esclusiva di ormoni tiroidei per il feto. È stato osservato che madri ipotiroidee hanno un rischio significativamente aumentato di abortività ricorrente durante il primo trimestre di gravidanza25. Per quanto riguarda il diabete mellito insulino-dipendente, esiste una correlazione diretta tra la percentuale di emoglobina glicata nel primo trimestre ed il tasso di abortività ricorrente. Il meccanismo fisiopatologico probabilmente alla base dell’aborto è quello delle malformazioni embrionali letali, dal momento che il tasso di malformazioni è, esso stesso, aumentato nel caso cattivo compenso del diabete nel periodo peri-concezionale. Evidenze attuali indicano che l’ipotiroidismo trattato ed il diabete ben compensato non sono associati ad abortività ripetuta. Ne consegue, dunque, la necessità di individuare precocemente tali endocrinopatie e di correggerle tempestivamente. Le valutazioni laboratoristiche della funzionalità tiroidea e dell’emoglobina glicata sono esami accurati e poco costosi e devono essere considerati come parte integrante dello screening da effettuare nello studio dell’abortività ripetuta.

Il riscontro di un’inadeguata produzione di progesterone in alcuni casi di abortività ricorrente ha fornito il razionale, da più di cinquant’anni, per la somministrazione per via orale, intramuscolare o vaginale, in particolare nel primo trimestre di gravidanza, di tale ormone. Non sono stati evidenziati effetti avversi sulla madre associati all’assunzione di progestinici durante il primo ed il secondo trimestre di gravidanza. Tuttavia è stato di recente riscontrato un aumentato rischio di ipospadia nel neonato maschio in seguito ad assunzione di progestinici nelle fasi precoci della gravidanza. È ancora aperta la discussione circa le dosi e la durata del trattamento progestinico, tuttavia le meta-analisi indicano una significativa riduzione di aborti in donne poliabortive trattate con progesterone rispetto a quelle trattate con placebo o non trattate.

Il trattamento con metformina nell’iperinsulinismo e nella PCOS determina una normalizzazione delle funzioni endocrina, metabolica e riproduttiva. In studi retrospettivi di donne con PCOS trattate con metformina in gravidanza, si è evidenziata una riduzione del tasso di aborto10.

ALLOIMMUNITÀ E ABORTO RIPETURO

Dalle conoscenze dell’immunologia tradizionale sappiamo che la sopravvivenza del feto semi-allogenico dipende dalla soppressione della risposta immunitaria materna. Tra i vari meccanismi locali attraverso i quali il trofoblasto riesce ad evitare l’attacco da parte del sistema immunitario materno, un posto di rilievo spetta alla particolare configurazione delle molecole HLA espresse sulla superficie, coinvolte nella presentazione antigenica al sistema immunitario materno. Il trofoblasto non esprime molecole MHC di classe Ia(HLA-A, HLA-B) con l’eccezione delle molecole HLA-C che sono state rinvenute sul citotrofoblasto non-villoso, dove invece sono presenti molecole MHC non classiche di classe Ib, HLA-G e HLA-E. Ancora oggi le esatte funzioni delle molecole HLA-G sono note solo in parte, sebbene molte ipotesi siano state formulate. La più recente ed accreditata sostiene che l’HLA-G giochi un ruolo nella resistenza del trofoblasto non-villoso nella lisi mediata dalle cellule NK uterine (uNK), presenti in grande numero a questo livello, inibendone l’attività citolitica e la migrazioni attraverso la placenta. Per quanto riguarda le molecole HLA-E è stato ipotizzato che possano svolgere un ruolo ancora più rilevante dell’HLA-G nell’inibizione delle cellule uNK a livello dell’interfaccia materno-fetale.

Una eccessiva risposta immunitaria materna contro gli antigeni paterni porta ad una produzione abnorme di cellule immunitarie e di citochine; si ritiene che questa condizione sia associata all’abortività ripetuta. In particolare, attualmente, l’attenzione è focalizzata sul rapporto tra abortività ripetuta e cellule Natural Killer (NK). Sebbene molte delle evidenze siano contraddittorie, studi recenti suggeriscono differenze dei livelli delle cellule NK nel sangue periferico di donne con aborti ripetuti rispetto ai controlli. Cellule NK sono state inoltre trovate nell’endometrio e nella decidua, ma non è ancora noto il loro ruolo nel processo di placentazione6. Secondo alcuni autori, le cellule NK nella mucosa uterina contribuiscono alla risposta citochinica all’interfaccia materno-fetale. Questa risposta è generalmente caratterizzata sia da linfociti T-helper-1 (Th-1), con produzione di IL-2, interferone, TNF-a, sia da linfociti T-helper-2 (Th-2), con IL 4,6 e 10. La gravidanza fisiologica potrebbe essere il risultato di una risposta citochinica di tipo Th-2, nella quale il blocco degli anticorpi maschererebbe gli antigeni del trofoblasto fetale dal riconoscimento immunologico da parte delle cellule citotossiche materne Th-1-mediate. Al contrario, donne con aborto ricorrente tendono a produrre una risposta di tipo prevalentemente Th-1, sia nel periodo dell’impianto che durante la gravidanza. Queste evidenze supportano la teoria che alterazioni della tolleranza immunologica nei confronti del feto potrebbero contribuire all’aborto ricorrente4.

Ci sono differenze fenotipiche e funzionali tra le cellule NK periferiche e quelle uterine, e i tests utilizzati per le cellule NK del sangue periferico non forniscono informazioni utili su quelle uterine. Inoltre, la percentuale di cellule NK CD56+ nel sangue periferico di individui normali varia dal 5 al 29% ed è influenzata da sesso, stress, etnia ed età. Ne consegue che la misurazione di cellule NK nel sangue periferico non dovrebbe essere eseguito routinariamente nello studio dell’aborto in generale e degli aborti ricorrenti in particolare, al di fuori di protocolli di ricerca. Dati recenti dimostrano che si riscontra un elevato numero di cellule NK nell’endometrio di donne con abortività ripetuta, numero che potrebbe essere ridotto con una terapia.

BLIGHTED OVUM

L'uovo bianco, detto anche blighted ovum, è un sacco gestazionale che si sviluppa senza la comparsa dell'embrione. È una patologia del primo trimestre è può essere considerato una varietà di aborto interno, cioè inizialmente ritenuto e non espulso spontaneamente.

UOVO BIANCO: LE CAUSE
Le cause sono per lo più genetiche, per cui si sviluppano solo gli "involucri" della gravidanza, cioè il trofoblasto che porterebbe poi alla formazione della placenta.

LA DIAGNOSI DELL'UOVO BIANCO
Oggi viene diagnosticato precocemente grazie all'ecografia e quindi si evitano ulteriori evoluzioni, sottoponendo la paziente a intervento di revisione della cavità uterina.

Sintomi: assenti, oppure perdite ematiche. Variabili i valori ematici della ßhCG.

MOLA VESCICOLARE

La mola vescicolare (o mola idatiforme) è costituita da un'alterazione dei villi coriali, i quali vanno incontro ad una trasformazione in vescicole (cisti), in conseguenza della quale non sono più in grado di assicurare gli scambi materno-fetali, ma conservano sia la proprietà infiltrativa sia quella endocrina, cioè come il trofoblasto normale, il tessuto molare ha la capacità invasiva nei riguardi della decidua e produce la gonadotropina corionica, ormone caratteristico della gravidanza.

Questa degenerazione cistica (o meglio policistica) inizia generalmente verso la fine del secondo mese di gravidanza e può interessare o tutto il corion (mola vescicolare totale) o una sua parte (mola vescicolare parziale). Poiché i villi degenerati non sono in grado di assicurare gli scambi con l'organismo materno necessari alla vita del feto, questo nella maggior parte dei casi viene a morte. Solo raramente (2% dei casi), se l'area di degenerazione è limitata, la gravidanza può proseguire.

Ad un esame grossolano la mola vescicolare si presenta come un ammasso di vescicole di diametro molto variabile (da qualche millimetro ad un paio di centimetri), riunite fra loro da sottili tralci. Le vescicole hanno pareti sottilissime e contengono un liquido chiaro e acquoso. La mola può raggiungere nel suo insieme un volume considerevole (a volte supera il peso di 1 chilogrammo).

Anche quando l'embrione viene a morte, il tessuto molare sopravvive, anzi accentua le sue proprietà infiltrativa ed endocrina. Di conseguenza, la mola supera la barriera opposta dalla decidua e si infiltra profondamente nella parete dell'utero, soprattutto in direzione dei vasi sanguigni: ciò è comprensibile, perché essendo sprovvista di vasi sanguigni che le apportino il nutrimento necessario al suo sviluppo, il solo modo che ha di sopravvivere è quello di trarlo dall'organismo della gestante.

La progressiva lesione dei vasi sanguigni determina emorragia quindi si ha fuoriuscita di sangue dai genitali esterni. D'altra parte, l'accentuata attività endocrina causa un grande aumento della concentrazione della gonadotropina corionica nel sangue e nelle urine: nell'ovaio, molto stimolato da questo ormone, compaiono numerose cisti luteiniche (derivanti da corpi lutei iperfunzionanti). Di solito la mola è espulsa spontaneamente entro il quarto-quinto mese di gravidanza, raramente più tardi.

SINTOMI DELLA MOLA VESCICOLARE
Il primo sintomo è rappresentato da perdite ematiche dai genitali, che iniziano di solito verso la decima settimana di gravidanza; esse sono d'entità variabile e irregolari, presentano inoltre aspetto diverso: a volte sono di colore rosso vivo, a volte sono scure con coaguli. Si possono rilevare, sebbene raramente gruppi di vescicole in mezzo al sangue, è un sintomo prezioso che permette di porre immediatamente la diagnosi.


Le perdite generalmente non sono accompagnate da dolore; spesso, però, la gestante lamenta un senso di malessere al basso ventre. Se si verificano forti emorragie che determinano una rapida distensione della cavità uterina, possono però comparire forti dolori.


L'utero ha sempre un volume maggiore di quello corrispondente all'epoca di gravidanza e una consistenza particolarmente molle. Il medico non riesce a rilevare né parti fetali né il battito cardiaco fetale; le ovaie sono aumentate di volume, per la presenza delle cisti luteiniche cui si è accennato. Molto importante è il dosaggio della gonadotropina corionica nelle urine: nella mola vescicolare il suo livello è sempre molto elevato.


Spesso alla mola si associano iperemesi e, se essa è ritenuta nella cavità uterina oltre il quinto mese, si può osservare eclampsia precoce.

TERAPIA DELLA MOLA VESCICOLARE

Una volta accertata la presenza di mola vescicolare, occorre procedere al più presto allo svuotamento dell'utero tramite revisione della cavità uterina.
Il puerperio deve essere seguito attentamente perché, a causa dell'alto potere infiltrante posseduto dalla mola, è possibile che frammenti di essa rimangano annidati nella parete uterina, continuando a riprodursi e a produrre gonadotropina corionica.

Se tutto il tessuto della mola è stato espulso, le perdite di sangue cessano nel giro di pochi giorni, l'utero va incontro ad un normale processo d'involuzione e le cisti ovariche scompaiono dopo qualche settimana. Si osserva anche la diminuzione e la scomparsa della gonadotropina corionica dal sangue e dalle urine: la sua ricerca deve essere ripetuta periodicamente per almeno un anno dall'espulsione della mola, solo se persiste costantemente un esito negativo, si può essere certi della guarigione.


La mortalità causata dalla mola vescicolare o dalle sue complicazioni si aggira sul 5% dei casi. Tra le complicazioni, quella più temibile è rappresentata dal corion-epitelioma, tumore estremamente maligno, che origina appunto dal corion; esso compare con una frequenza variabile dall'1 al 10% dei casi di mola vescicolare. Poiché tale tumore ha la capacità di produrre gonadotropina corionica, si comprendono la grande importanza del dosaggio periodico di questo ormone nelle urine, dopo un caso di mola vescicolare e la necessità di un immediato ricovero in ospedale qualora esso rimanga presente dopo l'asportazione della mola.

GRAVIDANZA EXTRAUTERINA

Con il termine gravidanza extrauterina o gravidanza ectopica si indicano tutte le condizioni in cui l'embrione si annida al di fuori della cavità dell'utero, in genere nella tuba (gravidanza tubarica), ma anche nelle ovaie o molto più raramente in cavità addominale. La gravidanza extrauterina si verifica con relativa frequenza: statisticamente si manifesta, infatti, nello 05 - 0,9% di tutte le gravidanze. Si è osservato che la gravidanza tubarica colpisce maggiormente le pluripare (75%) rispetto alle primipare. Sembrerebbe inoltre che la tuba destra è sede di gravidanza extrauterina con frequenza maggiore (60%) della sinistra (40%). È un quadro potenzialmente grave che dovrà essere diagnosticato in tempi rapidi per essere trattato in maniera adeguata.

L'incidenza (1 ogni 100-200 gravidanze accertate) è in aumento ed è più alta nelle donne di razza non bianca. Il rischio di una gravidanza ectopica aumenta in caso di pregresse affezioni tubariche, di pregresse gravidanze ectopiche (dal 10 al 25%), di esposizione al DES o di aborti provocati. Il rischio di una gravidanza (incluse le ectopiche) con un dispositivo intrauterino in sede è piccolo; tuttavia, se si verifica la gravidanza, il rischio che sia ectopica è molto più alto del normale.

SINTOMI, SEGNI E DIAGNOSI DELLA GRAVIDANZA EXTRAUTERINA

Il tasso di mortalità a seguito di una gravidanza ectopica è diminuito, ma meno rapidamente di quello della mortalità materna in generale. Negli USA è calcolato pari a 1 su 826. La gravidanza ectopica non trattata ha, in genere, un esito fatale.

In una gravidanza tubarica, insorgono delle perdite ematiche e un dolore crampiforme, in genere poco tempo dopo la prima mestruazione mancata. I sintomi sono, quindi, simili a quelli che si hanno nella minaccia d'aborto. L'emorragia graduale dalle tube causa dolore e senso di tensione pelvica; l'emorragia rapida dovuta alla rottura della tuba causa ipotensione o shock. Spesso, il sanguinamento uterino precede il dolore crampiforme e l'emorragia tubarica.

TERAPIA DELLA GRAVIDANZA EXTRAUTERINA

L'esame obiettivo evidenzia i segni della emorragia, dello shock e dell'irritazione peritoneale nei quadranti inferiori dell'addome, che può essere riferita a un solo lato. Alla visita ginecologica, l'utero è ingrandito (ma è più piccolo rispetto all'epoca di amenorrea), il collo è dolorabile alla mobilizzazione e si può palpare una massa dolente in uno degli annessi. Il Douglas può apparire rigonfio. Se una gravidanza ectopica non è scoperta per 6-8 sett., si può avere un dolore improvviso e acuto ai quadranti inferiori dell'addome, seguito da una perdita di coscienza. Questi sintomi indicano, in genere, la rottura della tuba con la conseguente emorragia intra-addominale.

Le gravidanze interstiziali (angolari, cornuali), rimangono vitali più a lungo, perché la parete dell'utero è più resistente e quindi ritarda la rottura. L'utero è, di solito, asimmetrico e, talvolta, dolorabile alla palpazione. I segni più comuni comprendono il dolore crampiforme e le perdite ematiche. Le gravidanze angolari si interrompono tra la 12a e la 16a sett. e la rottura è spesso catastrofica, con uno shock rischioso per la vita della paziente; può essere necessaria l'esecuzione di un'isterectomia.

Se il test per le b-hCG nel siero o nelle urine è positivo e si sospetta una gravidanza ectopica, si deve eseguire un'ecografia. Le titolazioni seriate delle b-hCG possono essere d'aiuto nei casi dubbi. Nella gravidanza normale il loro titolo raddoppia q 48-72 h; nella gravidanza ectopica può risultare inferiore rispetto a quanto ci si aspetterebbe per l'epoca gestazionale e, di solito, non raddoppia normalmente. Quando il titolo delle b-hCG è pari a 6500 mUI/ml in una gravidanza normale, l'ecografia transvaginale o addominale identifica una camera gestazionale nell'utero; un utero vuoto indica, molto verosimilmente, una gravidanza ectopica. Se, in aggiunta, si riscontra la presenza di una massa in sede annessiale, la diagnosi è verosimile. La culdocentesi può essere d'aiuto; il sangue aspirato dal cul-de-sac, in genere, non coagula. La laparoscopia conferma la diagnosi.

Anche se una gravidanza tubarica viene diagnosticata prima che avvenga la rottura, il trattamento è, di solito, chirurgico. Tuttavia, se la gravidanza tubarica non ha causato rotture ed è < 3,5 cm di diametro e se non è presente un'attività cardiaca fetale, può essere impiegato un trattamento medico con metotrexato, 50 mg/m2 IM in una singola dose. Il monitoraggio con il titolo delle b-hCG e con l'ecografia è obbligatorio. Circa il 10-30% di questi casi richiede l'intervento chirurgico.

Quando si ricorre all'intervento chirurgico, bisogna fare di tutto per conservare la tuba eseguendo una salpingotomia e l'evacuazione del prodotto del concepimento, con o senza la riparazione della tuba. Nella maggior parte dei casi la laparoscopia con elettrocauterio o con il laser può permettere una salpingotomia con buon esito, senza dover ricorrere a una laparotomia. Se si deve resecare una parte della salpinge danneggiata, bisogna cercare di salvarne il più possibile. Un eventuale intervento ricostruttivo può in futuro consentire una successiva gravidanza. Dopo una gravidanza interstiziale, la tuba e l'ovaio coinvolti possono, di solito, essere risparmiati; l'utero può essere riparato, ma può essere necessario il reimpianto della tuba. Raramente, la riparazione è impossibile e si deve, quindi, eseguire un'isterectomia.

IPEREMESI GRAVIDICA

L’85% delle donne nel primo trimestre di gravidanza soffre di nausea, spesso accompagnata da vomito, che compare, di solito, nelle prime ore del mattino. Di solito questo disturbo passa con il tempo e senza bisogno di medicine. La nausea e il vomito della gravidanza sono infatti condizioni ben note e per lo più accettate dalle donne come una “scocciatura” passeggera, una fase transitoria di cui si perderà il ricordo.

Nella tradizione popolare la persistenza delle nausee viene, addirittura, considerata come prova di “consolidamento” della gravidanza ed, in effetti, in caso di aborto spontaneo, questo malessere scompare nella quasi totalità dei casi.

Di solito non è necessaria alcuna terapia se non l’evitare cibi e situazioni che stimolino l’insorgenza del malessere. È preferibile effettuare piccoli e frequenti pasti, poco elaborati in modo da non stimolare eccessivamente le papille gustative e, quindi, la salivazione: privilegiate quindi cibi al vapore, privi di spezie, non troppo caldi, possibilmente accompagnati da pane o crackers che assorbano l’eccesso di secrezione gastrica. Molto importante anche il riposo frequente, anche solo per poche ore, ed un adeguato apporto idrico; anche se si potrebbe pensare che l’ingestione di acqua possa stimolare gli episodi di vomito, in realtà il rischio di disidratazione è sempre dietro l’angolo e un corretto bilancio di sali minerali aiuta a migliorare la sintomatologia.

Un’altra accortezza da seguire è quella di evitare i luoghi eccessivamente congestionati o scarsamente aerati, quali mezzi pubblici o locali affollati. In questo caso vi è una duplice componente che scatenerà una sensazione di malessere: il caldo eccessivo e l’esplosione di odori.

In una minima percentuale di donne, l’1-2% circa, nausea e vomito però diventano incontrollabili e assolutamentedebilitanti. In questi casi si parla di iperemesi gravidica: il rischio di iperemesi è più alto nelle donne obese, nelle gravidanze gemellari e nei casi in cui la donna ha già avuto iperemesi in una gravidanza precedente.

Ma cosa ci fa capire quando è il caso di preoccuparsi?

Oltre alla frequenza degli episodi di vomito, bisognerà cercare segni quali disidratazione o tachicardia e sintomi quali debolezza eccessiva o un forte dimagrimento. In questi casi è necessario rivolgersi al medico il cui compito sarà quello di escludere la presenza di altre patologie che possono causare vomito e per le quali esistono specifiche terapie. Nella maggior parte dei casi di iperemesi, il solo ricovero associato alla somministrazione di liquidi per via endovenosa, risolve gran parte della sintomatologia.

La terapia farmacologica può essere attuata quando necessario, senza timore di causare danni al feto, e consiste prevalentemente nella supplementazione con vitamine del gruppo B (B6 e B1 in particolare) eventualmente associate ad altri farmaci.

La terapia non farmacologica si fonda sull’utilizzo dello zenzero (fresco, in capsule, in polvere o sciroppo) e sull’agopuntura a livello di punti specifici localizzati al polso.

PLACENTA PREVIA

Si parla di " placenta previa" quando essa ricopre l'orificio uterino interno.

La placenta può ricoprire l'orifizio uterino interno completamente (placenta previa totale) o parzialmente (placenta previa parziale) o lo può sfiorare (impianto basso o placenta previa marginale). La placenta previa si verifica in un parto ogni 200, in genere nelle pluripare, nelle pazienti che hanno avuto un parto cesareo o nelle pazienti con anomalie dell'utero (p. es. i fibromi) che ostacolano il normale impianto. L'ecografia iniziale durante la gravidanza può evidenziare un impianto basso della placenta o una placenta previa, ma nella maggior parte dei casi, la condizione si risolve appena l'utero aumenta di dimensioni.

SINTOMI, SEGNI E DIAGNOSI DELLA PLACENTA PREVIA

Il sanguinamento vaginale, improvviso e indolore, inizia tardivamente nel corso della gravidanza, allorché il segmento inferiore dell'utero comincia ad allungarsi e ad assottigliarsi; può essere seguito da un sanguinamento massivo, indolore e rosso vivo. Spesso la placenta previa non può essere distinta dall'abruptio placentae (v. sopra) sulla base dei rilievi clinici. La distinzione è però necessaria perché la visita vaginale, indicata nell'abruptio placentae, è controindicata nella placenta previa totale o parziale, in cui causa un peggioramento dell'emorragia. L'ecografia rappresenta il modo migliore per distinguere le due patologie.

TERAPIA DELLA PLACENTA PREVIA

Se il sanguinamento è modesto e la gravidanza non è vicina al termine, è raccomandato il riposo a letto e la terapia con farmaci tocolitici. L'eccitazione sessuale, i rapporti sessuali o l'orgasmo possono scatenare le contrazioni, così come il trauma della cervice, e devono quindi essere evitati. Se il sanguinamento cessa si può permettere alla paziente di camminare. La paziente può essere dimessa dall'ospedale se il sanguinamento non ricomincia e se può tornare rapidamente in ospedale. Il parto è indicato quando il sanguinamento è importante e incontrollato o quando è raggiunta la maturità fetale, di solito alla 34a sett.

Una volta che si è deciso di espletare il parto, è quasi sempre indicato un parto cesareo. Se la paziente ha una placenta previa marginale o un impianto basso della placenta e se la testa del feto comprime effettivamente la placenta, viene preferito il parto vaginale. Si deve, comunque, avere a disposizione sangue da trasfondere, qualora ve ne sia la necessità.

DISTACCO PLACENTA

Nel parto fisiologico il distacco della placenta avviene subito dopo l’espulsione del feto o, comunque, entro la mezz’ora successiva (distacco di placenta tempestivo).

Il distacco della placenta viene invece definito “intempestivo”quando avviene prima della nascita ed è una patologia tipicamente del III trimestre .

Può essere distinto in:

  • Precoce: durante il travaglio di parto ma prima della completa espulsione del feto.
  • Prematuro: quando la gravida non è in travaglio.

Il distacco intempestivo di placenta può essere distinto per entità in:

  1. parziale
  2. totale

Chiaramente un distacco totale è molto più grave di un distacco parziale. In ogni caso si ha una riduzione di vario grado, sino alla perdita totale, dell’apporto di ossigeno e delle sostanze nutritive al feto. Il distacco Intempestivo di Placenta si presenta usualmente nel terzo trimestre di gravidanza e colpisce più frequentemente le donne plurime.

Possiamo identificare dei:

  • Fattori predisponenti il distacco: la presenza di gestosi ipertensiva, le malattie renali, la sovradistensione uterina (come nel poliidramnios e nella gravidanza plurima), stati di malnutrizione,
  • Fattori scatenanti il distacco:  le alterazioni emodinamiche (crisi ipertensive ,la compressione della cava, la stasi nella metà inferiore del corpo o l’infarto placentare), la sovradistensione uterina (in caso di brusco svuotamento del LA) ed infine i traumi addominali.

La sintomatologia del distacco intempestivo di placenta presenta un quadro clinico tipico : emorragia genitale accompagnata da dolore addominale ( all’ utero) più o meno intenso, possibile deformazione del contorno uterino per contrattura localizzata o stato di contrattura generalizzato, sofferenza fetale che si manifesta con tachicardia compensativa o evidente bradicardia (più grave). Il liquido amniotico può essere tinto di meconio ed è possibile la morte del feto. La emorragia del distacco di placenta è solo in parte esterna, è sempre presente la formazione di una raccolta di sangue rertroplacentare (cosiddetto ematoma), il sanguinamento poi può estendesi nella cavità uterina e giungere ad infiltrare la struttura del miometrio (apoplessia utero-placentare).

Il quadro clinico può essere suddiviso in quattro gradi:

0 = Il distacco è lieve, si ha solo la formazione di un coagulo retroplacentare.

I = Emorragia non abbondante, dolore e contrattura modesta, shock e sofferenza fetali non sono presenti.

II = Emorragia, dolore e contrattura evidenti,stato di sofferenza fetale , lo shock non è presente.

III = Sono presenti emorragia, dolori, contrattura, shock materno e morte del feto.

La diagnosi oltre che clinica viene completata , qualora la urgenza clinica lo permetta, con l’esame ecografico che evidenzierà la zona di scollamento utero-placentare con il coagulo interposto.

La terapia del distacco intempestivo di placenta, a parte i casi più lievi che consento solo di attesa e sorveglianza con riposo assoluto e miorilassanti uterini, è l’espletamento immediato della estrazione fetale mediante parto cesareo.

Possibili complicazioni da tenere sempre presenti sono nel rischio di emorragia dovuta ad uno stato di persistente atonia dell’ utero dopo il parto che va trattata in via farmacologica o, in casi estremi, con la isterectomia. Ancor più pericolosa è la possibilità di comparsa di sindromi discoagulative come la CID , scatenata dalla presenza di ematoma retroplacentare e dalla infiltrazione di sangue del miometrio.

GESTOSI

La gestosi, definita anche preeclampsia, è una seria complicazione della gravidanza caratterizzata dalla presenza di ipertensione arteriosa e proteinuria. A queste manifestazioni si associa, quasi costantemente, il difetto di crescita intrauterino del feto. Altri segni possono essere: rapido aumento delle transaminasi, dolore epigastrico, convulsioni (eclampsia), iperreflessia, cefalea severa, persistenti disturbi visivi (scotomi), disturbi della coagulazione (trombocitopenia, coagulazione intravascolare disseminata) ed emolisi.

L'edema non è incluso tra i segni necessari per la diagnosi. Esso si verifica con uguale frequenza tra le donne con gravidanza fisiologica e tra quelle con preeclampsia, benché la comparsa rapida di edema generalizzato deve far sospettare la futura preeclampsia.
Una precoce comparsa della patologia preeclamptica è causa di esiti sfavorevoli materni e fetali. La percentuale di mortalità perinatale è più alta nei feti di madri preeclamptiche. Questi decessi possono essere il risultato di una morte intrauterina per insufficienza placentare e/o distacco di placenta.
L'incidenza della preeclampsia viene stimata tra il 10% ed il 20% nelle primigravide. Il rischio di ricorrenza della preeclampsia è compreso tra il 7,5% ed il 29%.

FATTORI DI RISCHIO DELLA GESTOSI

L'età, la familiarità, le patologie mediche preesistenti (ipertensione, diabete, malattie tiroidee, ipercolesterolemia familiare), l'obesità pregravidica, la primiparità, la gemellarità, l'idrope fetale sono fattori di rischio per la gestosi.

CONSEGUENZE MATERNE, FETALI E NEONATALI

In relazione alla gravità dello stato patologico la gestosi può determinare scarse complicanze o causarne di gravi o gravissime, compromettendo in maniera definitiva lo stato di salute della gestante e del feto. Tra le complicanze il ritardo di crescita intrauterino, la morte intrauterina del feto, le condizioni patologiche materne secondarie all'ipertensione arteriosa ed al coinvolgimento multiorgano caratteristico delle forme più aggressive.
La gestosi determina aumento della morbilità e della mortalità materna, fetale e neonatale ed aumento della frequenza del parto prematuro mediante taglio cesareo.

CONTROLLO E TERAPIA PER LA GESTOSI

La pressione arteriosa deve essere rilevata ogni giorno, l'esame delle urine deve essere effettuato ogni settimana mentre gli esami del sangue (bilirubina, transaminasi, PT, PTT, fibrinogeno, piastrine, acido urico, etc.) devono essere eseguiti ogni 20 giorni. Il monitoraggio ecografico e flussimetrico deve essere frequente (ogni 2-4 settimane).
La gestante dovrà evitare l'eccessivo incremento ponderale attuando un regime dietetico povero di grassi e prevalentemente proteico. Saranno banditi i dolci, le fritture, i cibi conditi, le bevande gassate ed alcoliche. Sarà prudente eliminare il fumo di sigaretta.
Utile misura è il riposo. E' consentito effettuare quotidianamente una breve passeggiata (20-30 minuti).
Le opzioni terapeutiche in caso di preeclampsia sono tuttora oggetto di acceso dibattito e variano in relazione alla gravità della sintomatologia clinica ed all'eventuale patologia materna preesistente alla gravidanza.
La scelta dei farmaci è di esclusiva competenza medica.

DIABETE GESTAZIONALE

Il diabete gestazionale è una patologia tipica del periodo di gravidanza . Viene diagnosticatotra la ventiquattresima e la trentaquattresima settimana gestazionale, periodo nel quale viene effettuato lo screening diagnostico. E' importante rilevare che si tratta di una patologia che insorge durante la gravidanzae non ha nulla a che fare con il diabete pregravidico, in questo caso si parla di gravidanza e diabete.

Nella maggior parte dei casi scompare con il termine della gravidanza , anche se circa il 50% delle donne che hanno avuto un diabete gestazionale sviluppano un diabete tipo 2 dopo 5-10 anni dopo il parto.

I fattori di rischio per l'insorgenza di questa patologia sono:

§ obesità,

§ familiarità diabetica,

§ diabete gestazionale in una precedente gravidanza,

§ precedente parto di bambini di peso superiore a 4,5 kg,

§ parto di bambino nato morto,

§ forte glicosuria,

§ età piuttosto avanzata per la gravidanza.

La placenta secerne diversi ormoni che hanno un effetto contrario a quello dell'insulina, provocano, cioè, l'iperglicemia (aumento degli zuccheri nel sangue).
L' organismo materno reagisce all'effetto iperglicemizzante degli ormoni placentari aumentando la produzione pancreatica di insulina, il principale ormone che agisce diminuendo gli zuccheri nel sanguee favorendo la loro utilizzazione da parte dei tessuti.

Se il pancreas materno non riesce a far fronte all'aumentata richiesta e produce quantitativi di insulina non più sufficienti a tenere sotto controllo la glicemia siamo in presenza di diabete gestazionale .

COME SI PUÒ DIAGNOSTICARE IL DIABETE GESTAZIONALE?

Il test di screening si chiama Test di Carpenter, genericamente chiamato "minicurva da carico", consiste in una misurazione della glicemia a digiuno e un'ora dopo aver somministrato un carico orale di glucosio di 50 gr.
Se l'ultimo prelievo mostra valori maggiori o uguali a 140 mg/dl il test è positivo .
A questo punto è necessario fare la "Curva da carico orale di glucosio". Si tratta di bere una soluzione di glucosio maggiore rispetto alla minicurva e fare 4 prelievi a distanza di un'ora l'uno dall'altro. Se il test dà esito positivo siamo in presenza di diabete gestazionale.

QUAL È LA CURA PER IL DIABETE GESTAZIONALE?

La cura principale riguarda la dieta .
La gravidanza non è il momento di diminuire di peso. In questo caso specifico è importante controllare le glicemie e al tempo stesso fornire le calorie e le sostanze nutrienti sufficienti per sostenere sia i bisogni della madre che l'accrescimento adeguato del feto.

E' essenziale introdurre molta fibra vegetale grazie alla verdura e ai legumi debitamente conteggiati nella dieta.

Sono vietati: datteri, castagne, frutta sciroppata, fichi secchi, prugne secche.

Sono vietate: bevande alcoliche, vino (a parte la quantità concessa in dieta), birra, liquori, superalcolici, amari, aperitivi, digestivi.

Sono vietate: bevande zuccheratetipo: coca cola, aranciata, limonata, chinotto, bitter, spuma, acqua tonica, acqua brillante e bibite con dicitura senza zucchero, tè zuccherati.

Sono vietati: zucchero, miele , budini, marmellata , cioccolato , dolci e pasticceria in genere, gelatina di frutta, gelati, succhi di frutta dolcificati, caramelle, cioccolatini, sciroppi, conserva di frutta.

Gli alimenti con dicitura "senza zucchero" sono proibiti in quanto contengono glucidi e carboidrati, sia sottoforma di amidi, sia zuccheri come sorbitolo, galattosio, ecc. E' inoltre molto importante fare pasti ben equilibrati fra loro . Anche il movimento è importante perché può aiutarvi a mantenere normali i valori di glicemia. Camminare è l'esercizio più semplice da fare in gravidanza, anche la ginnastica pre-parto in acqua può essere d'aiuto. Consigliatevi sempre con il vostro diabetologo o con il ginecologo .

CHE COSA PUÒ SUCCEDERE SE NON DIAGNOSTICATO?

La malattia non diagnosticata può determinare delle serie conseguenze per il bambino. Il bimbo tenderà a crescere troppo e nascerà troppo grosso (spesso oltre i 4 chili di peso), ma metabolicamente fragile, esposto a numerose e pericolose complicanze metaboliche.

Dopo la nascita questi bambini possono avere severe riduzioni della glicemia (ipoglicemia), che possono essere pericolose, per cui questi bambini devono essere controllati in ospedale per alcuni giorni dopo la nascita.
Possono, inoltre, nascere anche con una insufficienza respiratoria dovuta al non completo sviluppo polmonare.

Le madri con diabete gestazionale, che non hanno stabilizzato la glicemia durante la gravidanza, possono dare alla luce bambini itterici.

COSA ACCADE DOPO IL PARTO?

Dopo il parto si accerterà se il diabete è scomparso.
Esiste tuttavia la possibilità che la patologia resti. Questa eventualità aumenta in presenza di alcune situazioni di rischio come:

§ obesità

§ ipertensione

§ aumento dei lipidi nel sangue (colesterolo e trigliceridi).

Ecco perché è importante tenere sotto controllo, non solo la glicemia, ma anche il peso, la pressione arteriosaed i lipidi. L'attività fisica costante ed una alimentazione sana ed equilibrata permetteranno di ridurre tali alterazioni.

COLESTASI GRAVIDICA

La colestasi gravidica è un disturbo che compare solo durante la gravidanza. E’ un difetto della secrezione biliare, in altre parole la bile (sostanza che permette all’intestino di assorbire grassi e vitamine), ristagna nel fegato disperdendo i suoi componenti nel sangue.
L’alterazione delle funzioni del fegato, sono simili, a quelle provocate dalla cirrosi.
Quest’ultima è una malattia cronica, mentre la colestasi gravidica si risolve dopo il parto.

I sintomi sono, l’ittero, la colorazione giallognola della pelle e della sclera dell’occhio, dovuta all’accumulo di birulubina nel sangue (un pigmneto che viene eliminato dal fegato).L’ittero puo’ comparire spesso,anche nel neonato, subito dopo il parto, perchè il suo fegato non riesce ad espellere la bilirubina, e viene curata con la fototerapia.

Un altro sintomo della colestasi gravidica è il prurito, dovuto alla presenza eccessiva di sali biliari nel sangue, diffuso su tutto il corpo, costante e molto intenso.

A oggi, non esiste ancora una spiegazione scientifica che spieghi questo disturbo, la tesi più accreditata, è l’origine genetica della malattia e più precisamente un particolare sensibilità del fegato legato agli estrogeni.
Anche se si risolve spontaneamente dopo il parto, la Colestasi Gravidica può determinare problemi di insofferenza fetale e probabile parto anticipato o cesareo.
Per questo motivo la futura madre sarà continuamente monitorata dal proprio medico, per tenere sotto controllo il benessere e la salute del feto.

Bere almeno un litro e mezzo di acqua al giorno, fa sempre bene, in questo caso aiuta a smaltire i sali biliari tramite i reni.

TROMBOEMBOLIA E TERAPIA ANTICOAGULANTE IN GRAVIDANZA

COSA È LA TROMBOEMBOLIA

La tromboembolia è una delle cause principali di mortalità materna. L'aumento di incidenza che si è riscontrata negli ultimi anni è correlato in parte all'aumento della frequenza dei parti cesarei e in parte al miglioramento della diagnosi di trombosi. Durante la gravidanza, il rischio di trombosi è significativamente più alto a causa dell'aumento della capacità venosa e della pressione delle vene degli arti inferiori, che determina stasi ematica. In gravidanza si ha un incremento del D-Dimero che è prodotto del processo coagulativo e come tale indica uno stato di ipercoagulabilità. Sebbene il sangue delle gestanti sia ipercoagulabile, il maggior numero di episodi di tromboembolia si verifica nel post-partum ed è dovuto al traumatismo vascolare del parto. Durante la gravidanza si complica un insufficienza venosa preesistente o si rende manifesta una insufficienza venosa latente o ancora tale insufficienza fa la sua comparsa per la prima volta anche in modo cosi’ evidente da richiedere nel fase successiva al parto un intervento di safenectomia. Durante la gravidanza gli arti inferiori sono spesso edematosi e a volte sintomi quali crampi, pesantezza, dolorabilità agli arti inferiori o “formicolii” e senso di calore, possono indicare un problema venoso. E’ importante oltre a una corretta e precoce diagnosi, l’utilizzo di “mezzi” preventivi quali ad esempio apposite calze contenitive. Sebbene la trombosi venosa possa non manifestarsi, tradursi cioe’ in un evento silente o paucisintomatico, un improvviso dolore e gonfiore di un arto o parte di esso deve fare sospettare un possibile evento trombotico e condurre la paziente a un immediato consulto e valutazione medico-specialistica.

DIAGNOSI DELLA TROMBOEMBOLIA

La diagnosi si basa sui risultati dell'Eco-Doppler venoso degli arti inferiori. Tuttavia per fare la diagnosi di trombosi delle vene iliache, delle vene ovariche e di altre vene pelviche, difficilmente esplorabili con il solo EcoDoppler, è necessaria la TC con mezzo di contrasto utilizzabile solo nel post-partum.

TERAPIA DELLA TROMBOEMBOLIA

La terapia con warfarin durante la gravidanza è stata associata alla morte e all'insorgenza di anomalie fetali e non ci sono prove che i FANS siano sicuri; quindi, l'anticoagulante di scelta è l'eparina a basso peso molecolare. A causa delle sue dimensioni molecolari, l'eparina non attraversa la placenta. Nelle pazienti con una trombosi venosa profonda (TVP) o con un'embolia polmonare (EP) confermate, la terapia con eparina va instituita immediatamente

Anamnesi positiva per TVP/EP

Se le pazienti hanno una storia documentata di TVP o di EP durante una precedente gravidanza, la profilassi anticoagulante deve essere iniziata 4-6 sett. prima del periodo in cui si era verificato il precedente episodio. Il sistema venoso deve essere studiato con un esame eco-Doppler alla 20a e alla 28a sett. Se non ci sono segni di ostacolo venoso, la terapia profilattica può essere ritardata fino alla 34a sett. di gravidanza, a meno che la paziente non sia considerata a rischio di parto pre-termine

TVP/EP

Se la diagnosi clinica di TVP ha la conferma strumentale, si deve iniziare immediatamente una terapia con eparina a basso peso molecolare, 5000 U SC q 12 h. La terapia è continuata nel periodo post-partum fino a quando la paziente non deambula normalmente. Se si sospetta un'EP, si può effettuare senza rischi una scintigrafia polmonare ventilatoria/perfusionale, perché la dose di radiazioni a cui è esposto il feto è < 0,2 Gy e non dannosa. Difetti di perfusione si rilevano nel 20% delle pazienti nel post-partum, probabilmente a causa di una embolizzazione trofoblastica durante il parto. Il trattamento acuto, accanto all'eparina/EV, prevede la lisi enzimatica con l'urochinasi o con l'attivatore tissutale del plasminogeno. Le embolie ricorrenti, che si verificano nonostante una adeguata terapia anticoagulante, richiedono un trattamento chirurgico che prevede il posizionamento percutaneo di un filtro cavale, subito al di sotto dei vasi renali.

D-Dimero

E' un prodotto di degradazione della fibrina stabilizzata. La sua presenza nel sangue dipende dall’attivazione della coagulazione con formazione di fibrina dapprima solubile, poi stabilizzata per azione del fattore XIII° (attivato dalla trombina) e successiva proteolisi da parte del sistema fibrinolitico. Ha un’ emivita di 4-6 ore. La concentrazione di D-dimero riflette l’andamento della bilancia emostatica. Il suo aumento è indice di attivazione della coagulazione, anche se purtroppo in aspecifico.

Condizioni in cui è stato osservato un aumento del D-dimero:

1. Età avanzata

2. Periodo neonatale

3. Gravidanza fisiologica e patologica (incluso il puerperio)

4. Immobilizzazione

5. Pazienti con disabilità funzionale

6. Infezioni

7. Tumori

8. Interventi chirurgici

9. Traumi

10. Ustioni estese

11. CID

12. Tromboembolismo venoso

13. Embolia polmonare

14. Cardiopatia ischemica

15. Stroke

16. Arteriopatia periferica

17. Aneurismi

18. Scompenso cardiaco congestizio

19. Crisi emolitiche nell’anemia falciforme

20. Emorragie

21. ARDS

22. Malattie epatiche

23. Malattie renali

24. Malattie infiammatorie intestinali in fase di attività

25. Artrite reumatoide

26. Terapia trombolitica

D-dimero e gravidanza

In gravidanza si registra fisiologicamente un aumento progressivo del D-dimero, fino a 5 volte i valori di riferimento. E’ espressione di uno stato di ipercoagulabilità che caratterizza tale condizione. E’ stato segnalato che incrementi eccessivi possono caratterizzare alcune patologie gravidiche, come i ritardi di accrescimento, gli aborti intrauterini, le gestosi e la pre-eclampsia.

Il dosaggio del D-dimero è importante quando effettuato per il sospetto diagnostico di TVP o Embolia Polmonare; un risultato negativo permette di escludere tale diagnosi (al 97%) mentre la sua positivita’ non permette di fare diagnosi.

FARMACI PER LA CURA DELLA TROMBOEMBOLIA

ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI

Acido acetil-salicilico

L'aspirina o acido acetilsalicilico o ASA è un farmaco antiinfiammatorio non-steroideo (FANS) della famiglia dei salicilati. L'aspirina blocca la produzione delle prostaglandine e dei trombossani per inibizione irreversibile della cicloossigenasi coinvolto nella loro sintesi. Le prostaglandine sono ormoni che assolvono a svariate funzioni, tra le quali la trasmissione del segnale del dolore al cervello e la modulazione della temperatura corporea a livello dell'ipotalamo. I trombossani sono responsabili dell'aggregazione delle piastrine, che formano i coaguli di sangue. Per effetto dell’aspirina vi è una minore capacità del sangue di coagularsi. Perche’ l’effetto del farmaco cessi completamente è necessario la sua sospensione almeno 5-7 giorni prima. Esistono due tipi di cicloossigenasi, COX-1 e COX-2. L'aspirina li inibisce entrambi. La COX-1 è presente nelle piastrine; la COX-2 si trova principalmente nelle cellule endoteliali. L'uso di aspirina a lungo termine blocca quindi irreversibilmente la formazione del trombossano A2 nelle piastrine, con un conseguente effetto inibitore sull'aggregazione delle piastrine. I suoi effetti collaterali più indesiderati, specialmente ad alti dosaggi, riguardano il tratto gastro-intestinale, dove può causare ulcere ed emorragie. Il meccanismo di azione coinvolge la riduzione della sintesi di sostanze che proteggono la mucosa gastrica. Un altro effetto collaterale sgradito, dovuto alle sue proprietà anticoagulanti, è l'aumento della perdita di sangue nelle donne durante le mestruazioni e il rischio di emorragia critica perioperatoria.

Acido acetil-salicilico e gravidanza

Se l’antiaggregante è usato da una donna in attesa di concepimento la dose e la durata del trattamento devono essere mantenute le più basse possibili. Dosi di acido acetilsalicilico fino a 100 mg/die possono essere considerate sicure limitatamente ad un impiego in ambito ostetrico, che richiede un monitoraggio specialistico.

Durante il 1° e 2° trimestre di gravidanza l'acido acetilsalicilico non deve essere somministrato se non in casi strettamente necessari e in questo caso la dose e la durata del trattamento devono essere mantenute le più basse possibili.

Nel 3° trimestre di gravidanza l'acido acetilsalicilico a dosi superiori a 100 mg/die ed in modo continuativo è controindicato potendo provocare ritardo del parto e complicazioni emorragiche nella madre e nel neonato.

Acido acetil-salicilico e allattamento

E’ compatibile con l'allattamento, anche se puo’ dare problemi al bambino e in particolare puo’ alterarne il meccanismo coagulativo, quindi, va usato con precauzione.


ANTICOAGULANTI

Terapia anticoagulante orale

I derivati dicumarolici disponibili in Italia sono il warfarin sodico o Coumadin e l’acenocumarolo o Sintrom. Entrambi tra gli eccipienti contengono il Lattosio; prima della prescrizione del farmaco occorrera’ pertanto verificare un eventuale intolleranza. I due farmaci si differenziano in particolare per la diversa emivita biologica.

Warfarin 

è prodotto come miscela di due isomeri, levogiro e destrogiro, con emivita plasmnatica rispettivamente di 46 ore e 32 ore. Il Warfarin per la sua emivita maggiore ha un effetto piu’ stabile sull’inibizione della sintesi dei fattori Vitamina-K dipendenti ed è pertanto il farmaco di scelta nei trattamenti a lungo termine.

Acenocumarolo

Ha un emivita di 12 ore e comporta una maggiore fluttuazione del Fattore VII nel corso dell’assunzione dell’acenocumarolo ogni 24 ore. Presenta il vantaggio di una maggiore reversibilita’ dell’effetto anticoagulante utile in caso di emorragia da sovradosaggio.

Il Warfarin, così come altri coposti cumarinici, è in grado di attraversare la placenta e può causare nel feto sanguinamenti e/o effetti teratogeni. Pertanto, il suo impiego non è raccomandato durante il primo trimestre e durante il periodo perinatale.

Gravidanza  

Gli anticoagulanti sono assolutamente controindicati in gravidanza

  • nel primo trimestre
  • negli ultimi 2 mesi

EPARINA

Eparina a basso peso molecolare

a causa delle sue dimensioni molecolari, l'eparina non attraversa la placenta e puo’ pertanto considerarsi sicura sia per la madre che per il feto. Il dosaggio abituale è di 5000 U SC q 12 h. La terapia è continuata nel periodo post-partum fino a quando la paziente non deambula normalmente.

Necessità della Terapia anticoagulante orale o eparina in gravidanza

§ TVP/EP

§ Protesi valvolari meccaniche

§ Malattie mieloproliferative con pregresso tromboembolismo

§ Pregresso tromboembolismo venoso idiopatico anche in assenza di trombofilia (dopo il I trimestre)

PARTO PRETERMINE

Il parto pretermine (o prematuro) secondo la classificazione dell'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) è quel parto che avviene prima della 36° settimana di gestazione. In realtà, i casi che hanno una maggiore importanza clinica sono quelli in cui il parto avviene prima della 32°settimana. La prematurità rappresenta una causa molto importante di patologia neonatale, con possibilità di danno neurologico, soprattutto nei sopravvissuti nati a bassissime epoche gestazionali (prima della 26° settimana).

Il limite di vitalità, cioè che distingue il parto pretermine dall'aborto, è molto sfumato. Infatti nei centri con terapia intensiva neonatale sono stati riportati rari casi di sopravvivenza anche di feti nati a 23 settimane di gestazione.

Le cause di parto pretermine possono essere molteplici e si distinguono in due gruppi: spontaneo o iatrogeno (cioè effettuato per indicazione medica):

§ infezioni vaginali ("vaginosi batterica"), che attivano una serie di processi infiammatori, che a loro volta scatenano le contrazioni uterine

§ incontinenza cervicale: la cervice per cause iatrogene (ad esempio conizzazioni precedenti) o anatomiche si sfianca sotto il peso dell'utero e si apre, anche in assenza di attività contrattile

§ malformazioni uterine, fibromiomi (solo se particolarmente voluminosi)

§ polidramnios, cioè quando c'è un aumento notevole del liquido amniotico

§ gravidanza multipla

§ pre-eclampsia, ritardo di crescita

§ emorragia da placenta previa, distacco di placenta

§ rottura delle membrane

E' importante non sottovalutare la presenza di attività contrattile ripetuta, anche in assenza di dolore, e rivolgersi al medico per chiedere consiglio.

PREDIRE IL PARTO PRETERMINE

Lo 0,6% delle donne in gravidanza partorisce prima della 32° settimana di gestazione. Non è semplice identificare questi casi, perchè solo nel 30% dei casi c'è nella storia della paziente un precedente parto pretermine o aborto tardivo.

Un metodo efficace per predire il parto pretermine è rappresentato dalla cervicometria, cioè la misurazione della lunghezza della cervice uterina, che viene eseguito per via transvaginale a 22-24 settimane.

I valori normali sono:

Un altro fattore che può essere valutato è la presenza del "funnelling", cioè della dilatazione dell'orifizio uterino interno, che però di per sè non aggiunge niente alla capacità del test di predire il parto pretermine.

Nelle pazienti in cui la misurazione della cervice è al di sotto dei valori di normalità, esiste un rischio del 55% di avere un parto pretermine a bassa epoca gestazionale (sotto la 32°settimana). Per le pazienti in cui la misurazione supera tali valori il rischio è 0,6%, cioè pari alla popolazione generale. Dovranno comunque essere considerate ad alto rischio le donne con precedente parto pretermine.

TERAPIA MEDICA DELLA MINACCIA DI PARTO PRETERMINE

La terapia medica del parto pretermine comprende diversi tipi di farmaci. Tra i più usati ci sono gli antagonisti del recettore dell'ossitocina, i beta-agonisti e i calcio-antagonisti. In realtà per nessuno di questi farmaci è stata dimostrata una reale efficacia nè nel bloccare un vero travaglio di parto pretermine, nè nel migliorare la prognosi neonatale. Lo scopo di questi farmaci è soprattutto quello di prolungare la gravidanza per il tempo necessario a trasferire la gestante in un centro attrezzato per la terapia intensiva neonatale e somministrare il farmaco che induce la maturazione polmonare (Betametasone).

RITARDO DI ACCRESCIMENTO INTRAUTERINO (IUGR)

CHE COS'È IL RITARDO DI ACCRESCIMENTO INTRAUTERINO

Si definisce ritardo di crescita una situazione in cui il peso fetale è inferiore al 10° percentile per l'epoca gestazionale. Naturalmente in questa definizione sono compresi anche i feti costituzionalmente piccoli, per esempio nati da genitori di bassa statura. Con il termine ritardo di crescita intrauterino si intende più precisamente una crescita fetale rallentata rispetto ai controlli precedenti. Primo obiettivo della diagnosi prenatale è proprio quello di distinguere feti normalmente piccoli da feti affetti da rallentamento della crescita.

Spesso nella pratica clinica sono utilizzati due acronimi di origine inglese, che hanno lo stesso significato:

  • FGF( fetal growth restriction)= ritardo di crescita fetale
  • IUGR (intra-uterine growth restriction)= ritardo di crescita intrauterino

Il concetto di percentile (o centile):

se prendiamo 100 feti di una certa epoca gestazionale, il feto al cinquantesimo centile è quel feto il cui peso è esattamente nella media (linea verde del grafico in basso). Quinto centile vuol dire che di 100 feti di una certa epoca gestazionale, 95% sono più grandi (linea rossa nel grafico in basso). Novantacinquesimo centile vuol dire che di 100 feti, solo il 5% sono più grandi (linea nera nel grafico in basso). Il concetto fondamentale è che il centile a cui appartiene un feto ha relativa importanza finchè la crescita è regolare, cioè procede stabilmente sempre sulla stessa linea.

CAUSE DI RITARDO DI ACCRESCIMENTO INTRAUTERINO

Le cause di ritardo di crescita sono molteplici ed in circa la metà dei casi non è presente un motivo ben identificabile. Il fattore di rischio più frequente è proprio aver partorito un figlio affetto da ritardo di crescita.

Si distinguono:

Cause materne:

§ alcool, fumo, droghe, farmaci

§ anemia grave

§ malnutrizione

§ malattie cardiache e renali

§ diabete pregravidico

§ morbo celiaco

§ malformazioni uterine

§ placenta previa

§ ipertesione cronica e gestazionale

§ infezioni (citomegalovirus, toxoplasmosi)

Cause fetali:

§ insufficienza placentare

§ disordini genetici ed alterazioni cromosomiche

§ gravidanza multipla

§ anomalie congenite

RITARDO DI CRESCITA E IPERTENSIONE MATERNA

L'ipertensione gestazionale materna ed il ritardo di crescita fetale rappresentano diverse manifestazioni di una malattia comune: l'insufficienza placentare, a volte definita difetto di placentazione. Durante il proprio sviluppo la placenta invade la parete delle arterie materne che portano sangue all'utero trasformandole in vasi più grandi e meno rigidi in grado di aumentare l'apporto di ossigeno e nutrienti al feto.

Quando questo processo non avviene correttamente una placenta inadeguata alle necessità del feto determina ritardo di crescita. Sul versante materno, ad un iniziale tentativo di compenso con un aumento di pressione arteriosa per incrementare l'afflusso di nutrienti, può far seguito un danno vascolare non solo utero-placentare, ma multiorgano con sviluppo di preeclampsia (ipertensione e proteinuria - proteine nelle urine- ) con rischi per la salute sia materna che fetale.

PREDIRE IL RITARDO DI CRESCITA: LA FLUSSIMETRIA DELLE ARTERIE UTERINE

Per valutare il corretto sviluppo placentare è stata introdotta nella pratica clinica la valutazione della flussimetria delle arterie uterine che normalmente viene eseguita a 22-24 settimane di gestazione. Come ogni onda flussimetrica arteriosa anche questa presenta una fase di maggiore flusso durante la contrazione ventricolare (flusso sistolico) ed una fase di flusso a velocità ridotta durante il rilasciamento ventricolare (flusso diastolico).

Nel caso di una placenta correttamente sviluppata le arterie uterine presenteranno un flusso adeguato anche durante la diastole, mentre nel caso di insufficienza placentare la differenza tra flusso sistolico e flusso diastolico sarà maggiore e potrà essere presente un'incisura nel flusso all'inizio della diastole, chiamato notch.

Molti sono i metodi per definire una flussimetria alterata a livello delle arterie uterine:

§ Aumento dell'indice di pulsatilità (P.I.= pusatility index)

§ Aumento dell'indice di resistenza (R.I.=resistance index)

§ presenza di notch su entrambe le arterie uterine, sia destra che sinistra.

PI e RI sono degli indici che esprimono numericamente il rapporto tra flusso sistolico e diastolico.

Naturalmente la presenza di arterie uterine alterate non significa presenza di malattia, solo maggiore probabilità di sviluppare ritardo di crescita o pre-eclampsia. Più precisamente la presenza di arterie uterine normali a 24 settimane indicano che in meno dell'1% dei casi la gestante svilupperà preeclampsia o ritardo di crescita. Mentre arterie uterine alterate a 24 settimane indicano una probabilità del 50% circa di sviluppare ritardo di crescita o preeclampsia nel corso della la gravidanza.

DIAGNOSI DI RITARDO DI ACCRESCIMENTO INTRAUTERINO

La diagnosi di ritardo di crescita è esclusivamente ecografica. Tuttavia l'esame clinico è fondamentale per porre il sospetto: ad ogni visita il ginecologo esegue la palpazione dell'addome materno e la misura della distanza sinfisi-fondo (cioè la misura della lunghezza dell'utero) per avere un'idea della crescita fetale. Nei casi dubbi viene richiesta la conferma ecografica.

Fondamentale è essere in possesso di un'ecografia che dia una datazione precisa della gravidanza tramite la misurazione della lunghezza vertice-sacro (CRL) nel corso del primo trimestre di gravidanza o del diametro biparietale (BPD) o del diametro trasverso del cervelletto (DTC) prima della 22° settimana. In base alla corretta datazione può essere definito ritardo di crescita una biometria inferiore al 10° centile per epoca gestazionale.

Nel caso in cui tutti i parametri biometrici (cranio, addome e femore) siano ridotti parleremo di ritardo di crescitasimmetrico, mentre nel caso in cui sia presente una marcata riduzione solo della circonferenza addominale (CA) saremo di fronte ad un ritardo di crescita asimmetrico. Nella maggior parte dei casi un ritardo di crescita precoce (da cause genetiche o cromosomiche) è simmetrico, mentre un ritardo di crescita tardivo (da cause placentari) risulta asimmetrico. Nella pratica clinica però non ha molta importanza questa distinzione tra "simmetrico" ed "asimmetrico", poichè entrambi dovranno essere monitorati come situazioni a rischio.

PERCHÈ NEL RITARDO DI CRESCITA ASIMMETRICO LA TESTA CONTINUA A CRESCERE PIÙ REGOLARMENTE DELLA PANCIA?

Nell'adulto succede che quando ci si mette a dieta la parte che "dimagrisce" è la pancia. Nel caso del feto i nutrienti vengono inviati preferenzialmente verso cuore e cervello, gli organi detti "nobili", mentre i visceri addominali, in particolare il fegato, ricevono meno nutrienti. Questo fenomeno viene detto centralizzazione del circolo.

MONITORARE IL RITARDO DI CRESCITA: LA FLUSSIMETRIA DELL'ARTERIA OMBELICALE

La flussimetria dell'arteria ombelicale rappresenta lo strumento più efficace per individuare tra i feti con ritardo di crescita quelli a maggior rischio di sviluppare ipossia (=ridotto apporto di ossigeno).

Anche per l'arteria ombelicale, come per le arterie uterine, si valutano degli indici flussimetrici detti P.I. e R.I.: il flusso nell'arteria ombelicale è correlato al corretto sviluppo placentare sul versante fetale, cioè ci dice come funziona la placenta. Per fare un esempio, è come il contatore della benzina: la flussimetria dell'arteria ombelicale ci dà un'idea di quanta "benzina" abbiamo e di quanto possiamo andare lontano con sicurezza.

La flussimetria dell'arteria cerebrale media

In caso di ritardo di crescita il feto ridistribuisce il flusso di sangue verso quegli organi che necessitano maggiormente di ossigeno e nutrienti per svilupparsi correttamente, come il cuore ed il sistema nervoso centrale. Tale processo è chiamato centralizzazione del circolo. Per questo motivo si assiste ad una dilatazione dell'arteria cerebrale media con aumento del flusso diastolico al fine di aumentare l'apporto di ossigeno e nutrienti. Da un punto di vista clinico la modificazione dell'arteria cerebrale media dimostra che il feto sta cercando di compensare il ridotto apporto di ossigeno.

Quando far nascere un bimbo con ritardo di crescita

La scelta del momento del parto di un feto affetto da ritardo di crescita rappresenta una delle sfide dell'ostetricia moderna. Da una parte dobbiamo evitare di far nascere un bambino troppo presto aggiungendo al ritardo di crescita i problemi della prematurità, dall'altra non dobbiamo mantenere troppo a lungo un feto piccolo in un ambiente intrauterino che non è più in grado di ossigenarlo e nutrirlo sufficientemente.

La scelta del parto dipenderà quindi dall'epoca gestazionale, dalla gravità del ritardo di crescita e dal grado di compenso fetale. E' necessario quindi monitorare tutti i parametri che abbiamo a disposizione: stima del peso, quantità di liquido amniotico, flussimetria fetale, epoca gestazionale e maturità polmonare. Può essere utilizzata anche la cardiotocografia che tramite la valutazione della frequenza cardiaca fetale è in grado di determinare il grado di ossigenazione fetale.

Nel caso in cui il ritardo di crescita sia associato ad ipertensione e preeclampsia anche le condizioni materne devono essere prese in considerazione nella scelta corretta del momento del parto. Infine è fondamentale esporre le varie prospettive ai genitori ed insieme a loro scegliere la strada migliore.

PROBLEMI VENOSI IN GRAVIDANZA

AVERE PROBLEMI CON LE GAMBE DURANTE LA GRAVIDANZA: CHE SIGNIFICA?

Disturbi come stanchezza, sensazione di pesantezza e tensione nelle gambe, formicolii notturni, impressione di "scosse elettriche" all'inguine o alla caviglia, piedi gonfi e vene varicose che compaiono rapidamente o che ulteriormente s’ingrossano fanno parte dei piccoli problemi quotidiani di una futura mamma.

Molte donne presentano una familiarità per le malattie venose: è noto infatti che il riscontro di una malattia venosa nei genitori o nei parenti più stretti costituisce un "terreno fertile" sul quale possono svilupparsi una o più patologie a carico delle vene. Il manifestarsi di tale malattia non è obbligatorio, ma è tuttavia molto frequente e richiede la combinazione di uno o più fattori scatenanti: la gravidanza, per i motivi che illustrerò in seguito, è il più importante di questi.

QUALI SONO I FATTORI DI RISCHIO PER LO SVILUPPO DI UNA MALATTIA VENOSA?

Visto che siamo sull'argomento, vale ora la pena ricordare gli altri maggiori co-fattori che rendono possibile l'insorgere di una malattia venosa in gravidanza nelle pazienti predisposte:

§ il lavorare troppo spesso sedute o troppo spesso in piedi, senza poter alternare le due posizioni per periodi sufficientemente lunghi (almeno un quarto d'ora) oppure senza eseguire piccoli passi sulla punta dei piedi o sollevare ritmicamente i talloni;

§ l'uso di calzature non idonee (tacco troppo basso o inesistente, punta troppo stretta) perché appiattendo la pianta del piede non favoriscono il ritorno del sangue al cuore e causano il suo ristagno in periferia; questo sangue residuo "gonfia" le vene e porta alla loro dilatazione permanente (varice).

§ l'abitudine di usare acqua troppo calda per il bagno, a causa della vasodilatazione massiva che essa provoca;

§ la ceretta depilatoria eseguita a caldo, che risulta essere lesiva per lo shock termico che provoca sui capillari e le piccole vene (calore elevato senza possibilità di raffreddamento immediato della pelle);

§ l'esposizione "sconsiderata" ai raggi del sole, soprattutto per periodi troppo lunghi e nelle ore troppo calde :oltre al danno, ovvio, causato dal calore, i raggi solari provocano anche un impoverimento del tessuto sottocutaneo che viene sostituito, soprattutto nelle vicinanze delle vene superficiali, da tessuto fibroso, molto meno elastico. Questa rigidità tissutale può provocare una maggiore sporgenza della vena verso la superficie oppure un minor effetto ammortizzante dei confronti di traumi accidentali. Tutte queste considerazioni sono valide anche per le tecniche di abbronzatura artificiale.

E CHI INVECE HA GIA' UNA MALATTIA VENOSA O LE VARICI?

Una percentuale di donne, invece, erano già affette da una patologia venosa prima della gravidanza: in questi casi le modificazioni anatomiche e funzionali che accompagnano la circolazione venosa soprattutto durante gli ultimi mesi di gravidanza possono causare un'accelerazione dei processi varicosi che diventano più gravi e visibili. Molte di loro presentano già varici alle gambe. In questi casi rientrano anche le donne che hanno subito lesioni alle valvole delle vene femorali (le vene profonde delle gambe) o delle vene safene (le grosse vene della faccia interna delle gambe) durante la/le gravidanze precedenti.

Occorre qui ricordare subito che questi disturbi non sono solo antiestetici ma comportano anche il rischio d’infiammazione (tecnicamente definita "flebite") per le vene dilatate in modo abnorme.

Tale rischio aumenta statisticamente (e logicamente) dopo la prima gravidanza: le vene varicose peggiorate durante una gravidanza presentano una parete molto più fragile che, anche a causa della loro superficialità, va incontro facilmente a fenomeni di infiammazione dovuti a traumi (anche quelli domestici di modesta entità) oppure a stiramenti e trazioni asimmetrici, a causa della tortuosità della vena, con pericolo di occlusione del flusso venoso e seguente infiammazione (flebite e/o varicoflebite) oppure occlusione di un tratto venoso (tromboflebite).

Alla luce dei fatti che ho esposto, appare evidente che è bene prevenire tali problemi o, qualora esistano già, prendere efficaci contromisure per ridurre l'estensione e l'intensità di tali disturbi in modo da affrontare la gravidanza con le migliori condizioni circolatorie possibili.

Tutti gli argomenti fin qui esposti indicano chiaramente che sussistono validi motivi per agire contro i problemi causati dalle vene varicose; li possiamo riassumere brevemente in queste righe:

a.) innanzitutto le varici sono antiestetiche e deturpano a vario grado le gambe, modificando anche il piacere di indossare alcuni capi di abbigliamento perché "troppo esponenti" le parti colpite dalle varicosità.

b.) le varici disturbano di fatto il benessere fisico durante la gravidanza, che rimane, pur nella sua fisiologicità, sempre uno status nel quale la donna tende ad essere insofferente anche verso situazioni di minima portata.

c.) le varici comportano rischi di flebiti e trombosi, soprattutto alla fine della gravidanza, con relativi problemi di gestione familiare e di allattamento al seno.

d.) le varici sono un pesante onere per il sistema circolatorio della madre e del bambino; esse costituiscono delle vie di fuga attraverso le quali il sangue, che dovrebbe ritornare al cuore lungo la via più breve e rettilinea, viene deviato e rallentato, con conseguente esposizione della parete vasale e dei tessuti alle sostanze tossiche per un periodo più prolungato (ricordo qui che il sangue venoso è povero di ossigeno e contiene molte scorie del metabolismo cellulare: il polmone ed il rene sono le strutture dell'organismo che provvederanno alla sua ossigenazione ed alla sua pulitura).

PERCHE' LA GRAVIDANZA ACCENTUA O PUO' FAVORIRE LE MALATTIE VENOSE?

Vediamo ora sinteticamente e molto praticamente quali sono le modificazioni che la gravidanza apporta alla circolazione della donna, sia in senso quantitativo che in senso qualitativo e perché tali modifiche possono rendere manifesta una malattia venosa rimasta, fino allora, latente.

Lo status di gravidanza provoca fisiologicamente:

1. l'aumento del volume del sangue

Già all’inizio della gravidanza il volume del sangue aumenta, complessivamente, del 20%. Per tale motivo, quando si sta in piedi, aumenta anche la stasi nelle gambe. Le donne che presentano un ritorno venoso insufficiente per uno o più motivi esposti in precedenza subiscono un danno venoso già dai primi mesi di gravidanza.

2. la diminuzione del tono vascolare provocato dagli ormoni della gravidanza  (dilatazione dei vasi in seguito alla diminuzione della tensione della parete vascolare)

Gli ormoni che il corpo della donna secerne a protezione della gravidanza esplicano numerosi funzioni tra cui quello di mantenere rilassata la muscolatura uterina prima del parto e, con meccanismo analogo, mantengono rilassata anche la muscolatura dei vasi sanguigni. La capacità venosa aumenta considerevolmente (ossia le vene, soprattutto quelle profonde, si gonfiano enormemente) e nelle vene eccessivamente piene la velocità del sangue diminuisce. Ciò costituisce un’ulteriore causa dei problemi tipici della gravidanza perché genera pesantezza, tensione della gamba, sensazione di "scossa elettrica", formicolii e piedi gonfi. Inoltre può costituire la base per lo scatenamento di una trombosi venosa profonda alla fine della gravidanza.

3. l'aumento della pressione nelle gambe sia in posizione eretta che supina , provocato dalla compressione esercitata sulle vene del bacino dal bambino che sta già crescendo

Questo aumento è presente all’inizio soprattutto quando si resta in posizione eretta, ma nella seconda metà della gravidanza anche quando si resta sdraiate, a causa del peso del bambino e dell’utero sulle strutture venose del bacino. Questo rallentamento del ritorno venoso dalla periferia al cuore aggrava ulteriormente il gonfiore delle vene, superficiali e profonde.

4. l'aumento della coagulabilità del sangue

La normale composizione del sangue è modificata, con lo scopo di proteggere il feto durante la gravidanza. In condizioni di ritorno venoso molto rallentato tuttavia tale modificazione può indurre una trombosi delle vene superficiali oppure delle vene profonde, a poca distanza dal parto.

COSA SI PUO' FARE ALLORA PER EVITARE DI AVERE PROBLEMI ALLE VENE DURANTE LA GRAVIDANZA?

Esistono dei validi rimedi a tutto ciò; i consigli che seguono indicano alcune regole di stile di vita che sono indispensabili durante la gravidanza per evitare o ridurre di molto i problemi causati da vene varicose oppure da malattie venose più sfumate:

§ innanzitutto è bene evitare il più possibile di stare in piedi a lungo: la posizione eretta, per la forza di gravità, scarica sulle vene delle gambe tutta la massa sanguigna e se queste sono incontinenti o varicose, le dilata enormemente.

§ non sedersi su sedie o poltrone troppo basse; l'eccessiva angolatura dell'articolazione del ginocchio provoca lo "strozzamento" delle vene superficiali. Qualora le vene superficiali fossero anche varicose, ci si espone al rischio di una flebite o varicoflebite.

§ sempre con lo scopo di evitare un eccessivo rallentamento del ritorno venoso al cuore, è bene evitare le sedie con bordi duri che possano comprimere, solo con il peso del corpo, le vene superficiali.

§ sforzarsi di camminare molto, se possibile nuotare: questi tipi di attività ginnica sono dei toccasana per il circolo venoso e mantengono il tono muscolare in efficienza, con relativo guadagno del ritorno venoso.

§ quando si sta sedute a lungo sul posto di lavoro, alzarsi in piedi per qualche momento e portare calze elastiche.

§ bisogna evitare i bagni troppo caldi e le situazioni ambientali dove la temperatura sia troppo elevata.

§ è evidente che chi è portatrice di una malattia venosa, soprattutto varicosa, debba evitare di stare troppo a lungo con le gambe al sole; frequentare la spiaggia nelle prime ore del mattino e nelle ore serali, camminare sul bagnasciuga, usare creme solari con fattore elevato e stare seduta sotto l'ombrellone con le gambe protette da un asciugamano umido sono piccole regole che devono essere adottate dalle donne in gravidanza che soggiornano in luoghi di villeggiatura marittimi.

§ nei giorni caldi, afosi o dopo una giornata faticosa, raffreddare attivamente le gambe con docce d’acqua tiepida dai piedi al ginocchio.

§ se le gambe sono molto pesanti, specie alla fine della giornata, dormire con i piedi leggermente sollevati (inserire un cuscino SOTTO il materasso).

§ mettere COSTANTEMENTE le calze elastiche. A questo proposito vale la pena aprire una parentesi sull'argomento e ricordare che l'acquisto di una calza elastica è spesso effettuato in maniera impropria: attirati dalla pubblicità di calze elastiche "confortevoli" oppure "riposanti", molte donne acquistano prodotti incapaci di ovviare ai sintomi lamentati o, più spesso, insufficienti a curare in modo appropriato la malattia venosa di base (presenza di vene varicose più o meno estese, gambe gonfie alla sera, prurito alle caviglie). La calza elastica è, a tutti gli effetti, un dispositivo medico, cioè curativo; la pressione che il prodotto deve esercitare a livello della caviglia deve essere pertanto correlata al grado di prevenzione che si vuole ottenere oppure alla patologia di cui la donna soffre. Lecalze elastiche terapeutiche sono classificate in base ad una scala, ideata in Germania e identificata dalla certificazione GZ-RAL 387, suddivisa in quattro classi, da 1 a 4 (K1, K2, K3 e K4). E’ fondamentale che la calza terapeutica disponga della certificazione di questa normativa. Esistono anche calze di supporto, NON terapeutiche, comunemente dette "riposanti" che hanno una compressione alla caviglia uguale o inferiore a 18 mmHg.

COME FACCIO A SCOPRIRE SE LE MIE VENE "STANNO BENE"?

Un ultimo accenno alla diagnostica strumentale e alla diagnosi clinica delle malattie venose. La visita angiologia, l'esecuzione di metodiche strumentali non invasive come il Doppler C.W. , l'eco-Doppler o l’eco-color-Doppler sono in grado di visualizzare perfettamente il quadro emodinamico di una paziente. Devo rimarcare che questi accertamenti andrebbero eseguiti prima della gravidanza, in modo di conoscere a priori se esiste un "terreno" predisponente alle malattie venose o se le vene varicose di cui una donna è portatrice necessitino qualche trattamento prima di affrontare una gravidanza. Usate la stessa attenzione, nei confronti delle malattie delle vene, che siete solite rivolgere allo screening di malattie infettive come la Toxoplasmosi o il Citomegalovirus.

ESISTONO FARMACI PER LA CURA DELLE VENE VARICOSE?

La cura delle varici è essenzialmente chirurgica o scleroterapica .

Poiché molti composti con proprietà venotoniche sono disponibili nelle Farmacie come "integratori dietetici" acquistabili senza ricetta medica, essi hanno avuto enorme diffusione in questi anni: inevitabilmente però l'assunzione di queste sostanze, non seguita da una terapia medica per correggere il difetto o la causa del gonfiore/pesantezza/presenza di capillari o varici alle gambe, ha fatto sì che la loro efficacia si sia limitata a pochi casi, spesso anche di breve durata, nei quali semplicemente l'adozione di opportune norme igienico-comportamentali da parte del paziente con malattia venosa avrebbe sortito il medesimo effetto.

Ma soprattutto nessuna molecola, naturale o di sintesi, è in grado di controbilanciarele imponenti modificazioni venose che avvengono nella donna in gravidanza: questo compito è affidato unicamente alla calza elastica.

In commercio esistono alcuni prodotti a base vegetale, chiamati gli “antifatica” che aiutano a trovare sollievo e refrigerio: sono prodotti a base di escina (derivato dell’ippocastano a proprietà antinfiammatorie), oppure a base divite rossa, edera o mirtillo (stimolano e proteggono il microcircolo) o prodotti a base di olii essenziali comementolo e canfora che danno un effetto rinfrescante e drenante.

E SE VOGLIO ELIMINARE LE VARICI?

Le vene varicose possono essere eliminate per via chirurgica; oggi è disponibile anche la flebectomia ambulatoriale in anestesia locale.

Un'altra strada è rappresentata dalle iniezioni di sostanze sclerosanti, che "cancellano" la vena mediante una reazione di flebite chimica, completamente atossica.

In tutti questi casi la paziente è in grado di riprendere le normali attività quotidiane in poche ore o, nel caso di un intervento chirurgico per l'eliminazione di tutta la vena safena, in pochi giorni.

Bisogna ricordare, però, che tutte queste manovre sono eseguibili solo al di fuori della gravidanza.

EPILESSIA E GRAVIDANZA

L’aumento dell'efficacia delle terapie antiepilettiche ha condotto un numero sempre maggiore di donne affette da epilessia ad una situazione di buon controllo delle manifestazioni all'epoca dell'età fertile.
Non è pertanto motivo di stupore il rinnovato interesse sulle possibili influenze dell'epilessia e degli antiepilettici sulla gravidanza, sul parto e sullo sviluppo psicofisico del bambino nato da madre affetta da epilessia.
Una notevole quantità di variabili può influenzare la frequenza delle crisi nelle pazienti epilettiche durante il periodo gravidico.

Queste includono modificazioni metaboliche ed ormonali, irregolarità nell'assunzione dei farmaci, alterata farmacocineticà degli antiepilettici che comporta una riduzione dei livelli plasmatici; infine la predisposizione stessa alle crisi può modificarsi durante la gravidanza.
Recenti lavori dimostrano che in circa in 2/3 di tutte le gravidanze non si verificano variazioni significative della frequenza delle crisi, mentre in un terzo dei casi le crisi subiscono un aumento.


I fattori che influenzano principalmente una maggior frequenza delle crisi sembrano essere rappresentati dalla irregolare assunzione della terapia e dalla deprivazione di sonno notturno. Altri fattori di rilievo sono costituiti dalla riduzione dell'assorbimento dei farmaci dovuta alla modificazione dell'acidità gastrica, dal metabolismo operato sui farmaci dalla placenta e dal fegato del feto, dall’ aumento del volume ematico e dei liquidi corporei con conseguente diluizione dei principi attivi.


Appare inoltre accertato che uno scarso controllo delle crisi in periodo pregravidico predisponga ad un sicuro peggioramento delle manifestazioni durante la gravidanza.


Una notevole mole di lavori scientifici suggeriscono che l’epilessia di per sè non influenza negativamente il decorso della gravidanza ed il parto.

Tuttavia lo sviluppo intrauterino del bambino è associato ad un rischio raddoppiato di malformazioni rispetto alla restante popolazione, malformazioni che interessano principalmente I'apparato cardio vascolare, ma sono anche rappresentate da labiopalatoschisi e da anomalie del sistema nervoso centrale. Ciò significa che essendo il rischio di malformazioni della popolazione generale del 2,5%, il rischio per i figli di madre affetta da epilessia è del 5%. Rovesciando il dato ciò significa che il 95% delle donne affette da epilessia partorisce figli del tutto normali contro il 97,5% della popolazione generale.
Non esiste alcuna chiara documentazione di effetti malformativi specifici connessi con specifici farmaci antiepilettici , ma appare evidente dall'analisi della letteratura che le terapie con associazioni di più farmaci comportano i rischi maggiori di malformazioni.
Una riduzione della circonferenza cranica  nei nati da madre trattata con antiepilettici durante la gravidanza appare ben documentata statisticamente, tuttavia non è stato possibile stabilire un rapporto fra ridotto volume cranico e minor sviluppo intellettivo.
Vista la complessità dei fattori che possono interferire con un buon controllo delle crisi durante la gravidanza appare opportuna una programmazione della gravidanza medesima.


Devono essere evitate durante la gravidanza riduzioni immotivate della terapia, irregolarità nella assunzione della medesima, deprivazione di sonno.
Devono essere limitate il più possibile le terapie con più farmaci ed alcuni di questi come la difenilidantoina e l' acido valproico, per i quali è più elevato il sospetto di effetti malformativi, devono essere evitati precauzionalmente nei primi tre mesi.
E’ raccomandabile affidarsi oltre che ad un ostetrico esperto anche ad un Centro per la cura dell'epilessia, presso il quale sottoporsi a controlli periodici e a periodiche determinazioni dei livelli plasmatici dei farmaci assunti.


I figli di madre affetta da epilessia devono essere adeguatamente monitorati nei primi giorni di vita dal neonatologo in centri specializzati per evitare fenomeni abbastanza comuni come la sindrome da astinenza da farmaci antiepilettici, che si osserva nei giorni successivi al parto in alcuni casi. Anche le problematiche connesse con il rischio di malformazioni o con gli effetti a distanza dell' esposizione fetale agli antiepilettici vanno studiate in ambiente neonatologico.
Benchè sottointesa va ribadita la necessità di una collaborazione continua fra gli specialisti delle tre branche (Neuro]ogo, Ostetrico e Neonatologo), come da qualche tempo si va realizzando nei Centri Ospedalieri maggiori.

ASMA E GRAVIDANZA

L'asma è una delle malattie più frequenti in Italia e nel mondo occidentale in genere. Le donne affette da asma sanno benissimo cosa vuol dire avere una riesacerbazione (un attacco) cioè avere il respiro sibilante, la tosse e difficoltà nel respirare. Bisogna ricordare che il feto nell'utero (ovvero il bambino che sta crescendo) dipende, per l'ossigeno, dall'aria che respira la madre. Quando si viene colpite da un attacco di asma, il feto potrebbe non ricevere ossigeno a sufficienza ed essere messo in serio pericolo. Una donna che assumeva farmaci per l'asma prima della gravidanza, soprattutto se l'asma era ben controllata, a volte è tentata di sospenderli nella convinzione che essi potrebbero, in qualche modo, danneggiare il feto. Questo è sicuramente un errore se fatto senza consigliarsi con il proprio specialista di fiducia. Il rischio per il feto derivante dai farmaci per l'asma è minimo in confronto con il rischio di un attacco severo. Le donne affette da asma non controllato, inoltre, vanno incontro più facilmente a complicanze nel corso della gravidanza. E' più alto il rischio che i loro bambini nascano pretermine (prematuri), che siano piccoli o sottopeso alla nascita e che richiedano una ospedalizzazione più prolungata dopo la nascita. Più l'asma è severo, maggiore è il rischio per il feto. In rari casi, il feto può anche morire per mancanza di ossigeno. Non si possono fare delle previsioni sul come la gravidanza possa influire sull'asma. Circa un terzo delle donne asmatiche osserva un miglioramento della malattia durante la gravidanza, un altro terzo vede un peggioramento ed un altro terzo ancora non osserva alcun cambiamento. Quanto più lieve era il grado di severità e quanto meglio era controllata la malattia prima della gravidanza, maggiori sono le possibilità di manifestare poco o per nulla i sintomi dell'asma durante la gravidanza. Se il controllo dell'asma peggiora durante la gravidanza, i sintomi tendono avere il massimo peggioramento tra la 24ª e la 36ª settimana (6-8 mese). La maggior parte delle donne riferisce lo stesso livello di sintomi asmatici per tutta la durata delle gravidanze. E' rara l'evenienza di attacchi di asma durante il parto (10%). Se l'asma è controllato le probabilità di avere una gravidanza ed un parto normali sono pressoché le stesse di una donna non asmatica.

IL PIANO DI AZIONE PER L'ASMA IN GRAVIDANZA

In gravidanza o appena prima di rimanere incinta, c'è bisogno di un piano di azione per l'asma. E' importante informare il prima possibile lo specialista di fiducia della gravidanza ed insieme è necessario riguardare il piano di terapia ed effettuare dei cambiamenti se necessario. E' possibile riscontrare che i sintomi son cambiati e che la suscettibilità a certi eventi scatenanti sia diversa. Accertarsi che lo specialista Allergologo o Pneumologo sia informato di tutti i farmaci che si stanno assumendo, non solo di quelli per l'asma.

TRATTAMENTO DELL'ASMA DURANTE LA GRAVIDANZA

Il miglior modo di trattare l'asma è, innanzitutto, quello di evitare di avere, se possibile, anche un singolo attacco. E' necessario evitare l'esposizione ai fattori scatenanti del proprio asma. Questo potrebbe migliorare i sintomi e ridurre la quantità di farmaci da assumere. Le donne che fumano devono smettere. Il fumo può essere dannoso sia per la donna che per il bambino. Bisogna evitare di circondarsi da persone che fumano; anche il fumo passivo può scatenare un attacco d'asma. Alcuni studi hanno dimostrato che il fumo passivo durante la gravidanza può provocare asma ed altri problemi di salute al nascituro. Se si soffre di reflusso gastroesofageo (ad esempio bruciore di stomaco), è bene evitare pasti abbondanti e coricarsi subito dopo aver mangiato. Sarebbe meglio evitare di stare troppo a contatto con persone che abbiamo raffreddore, influenza o altre infezioni. Evitare le cose cui si è allergiche. Togliere, per quanto possibile, contaminanti ed irritanti dalla propria abitazione. Evitare i propri fattori scatenanti (forfora di gatto, esercizio fisico intenso, stress emozionali).

Farmaci

La maggior parte degli asmatici assume almeno 2 tipi di farmaci: uno per la prevenzione “a lungo termine” ed il controllo dei sintomi asmatici ed uno rapido di “emergenza” in caso di attacco. I farmaci a lungo termine vengono assunti quotidianamente anche in assenza di sintomi. Durante la gravidanza, i corticosteroidi inalatori sono il caposaldo per la terapia di controllo a lungo termine. Spesso i farmaci a lungo termine sono presenti in combinazione in una singola preparazione che contiene, ad esempio, i corticosteroidi inalatori ed una broncodilatatore a lunga durata di azione. I farmaci di emergenza vanno assunti sono alla comparsa dei sintomi. I broncodilatatori a breve durata di azione sono, di solito, la prima scelta per una rapida risoluzione dei sintomi.

Farmaci di controllo e di prevenzione

Corticosteroidi inalatori: i corticosteroidi prevengono i sintomi tramite la limitazione dell'edema (rigonfiamento) e della secrezione del muco nelle vie bronchiali che avviene di pari passo con l'infiammazione. Essi aiutano a prevenire gli attacchi gravi di asma. Rappresentano i farmaci a lunga durata di azione più conosciuti per le donne in stato interessante in quanto sono efficaci e sono considerati sicuri in gravidanza. Causano pochi effetti collaterali. Alcuni esempi sono la budesonide (Pulmaxan, Aircort) ed il beclometasone (Clenil).

Inibitori dei leucotrieni: questi farmaci agiscono bloccano delle sostanze prodotte dalle cellule del nostro organismo (i leucotrieni) che causano ispessimento e spasmo delle vie aeree. Questi farmaci sono considerati sicuri durante la gravidanza ma, in generale, essi non sono efficaci in un numero così alto di pazienti come gli steroidi inalatori. Un esempio di tali farmaci è il montelukast (Singulair, Montegen).

Broncodilatatori inalatori a lunga durata di azione: questi farmaci sono spesso utilizzati in associazione con gli steroidi inalatori per sintomi severi o notturni. Vengono anche utilizzati per prevenire l’asma indotto da esercizio fisico. Dato che la loro azione è ritardata, essi non vanno impiegati nel trattamento di emergenza (vedi broncodilatatori inalatori a breve durata di azione descritti di seguito). Esempi di broncodilatatori inalatori a lunga durata di azione includono il salmeterolo (Serevent) ed il formoterolo (Foradil).

Metilxantine: questi farmaci hanno una azione rilassante sulla parete delle vie respiratorie. Sono stati associati a travagli pretermine ma, in generale sono considerati sicuri in gravidanza. Non vengono impiegati in larga scala come gli altri farmaci a lunga durata di azione in quanto non sono efficaci per molti pazienti. Il più ampiamente utilizzato è la teofillina (Frivent, Aminomal).

Cromoni: questi farmaci prevengono l’ostruzione delle vie respiratorie e vengono utilizzati per lo più per prevenire gli attacchi scatenati da esercizio fisico, dall’aria fredda o dalle allergie. Sono considerati sicuri in gravidanza ma, non sono efficaci in molte persone al pari degli altri farmaci per il controllo a lungo termine. Degli esempi di tali farmaci sono rappresentati dal sodio nedocromile (Tilde) ed il cromoglicato sodico (Lomudal).

Farmaci di emergenza

Broncodilatatori inalatori a breve durata di azione: questi farmaci inalatori dilatano rapidamente le vie respiratorie alleviando la sensazione di oppressione toracica, il respiro sibilante e la sensazione di fiato corto. Essi sono relativamente sicuri in gravidanza in quanto solo una piccola quantità viene assorbita nel flusso sanguigno. Questi farmaci hanno generalmente pochi effetti negativi sul feto. Un esempio è rappresentato dal salbutamolo (Ventolin).

Corticosteroidi orali (assunti in pillole): questi farmaci vengono somministrati solo per brevi periodi di tempo fino a quando le altre medicine cominciano a funzionare e l’asma non venga controllato. Il loro impiego in gravidanza è controverso ma le evidenze scientifiche li indicano come sicuri. Esempi di questi farmaci sono il prednisone (Deltacortene) ed il metilprednisolone (Medrol).

Anticolinergici: in forma inalatoria sono utilizzati in aggiunta ai broncodilatatori (o al posto di questi ultimi nelle persone che non possono assumerli) per alleviare si sintomi severi. Un esempio è rappresentato dall’ipratroprio bromuro (Atem).

Farmaci da evitare

Antistaminici e decogenstionanti: sono impiegati per alleviare l’ostruzione nasale, lo sgocciolamento, il prurito nasale, gli occhi rossi o gli altri sintomi allergici di minore rilevanza. La loro sicurezza in gravidanza non è conosciuta. Se possibile, evitare l’uso regolare di adrenalina ed altri farmaci ad essa correlati (alfa-adrenergici) in quanto possono mettere a grave rischio il feto. L’adrenalina può essere somministrata per via iniettiva per trattare un attacco severo di asma o una reazione allergica altrimenti fatale (shock anafilattico). Se si manifestano queste evenienze, il trattamento rapido ed efficace è fondamentale per ridurre il rischio di privazione di ossigeno del feto.

Altri trattamenti

Vaccino antinfluenzale: può aiutare nel prevenire di prendere l’influenza. Il rischio di asma severo è molto alto se si è colti da influenza. Dato che un attacco di asma severo può privare il feto di ossigeno, il vaccino antinfluenzale è raccomandato nel secondo e terzo mese di gravidanza. (La sua sicurezza durante il primo trimestre è più controverso).

Immunoterapia specifica (detto anche vaccino antiallergico): se si era sottoposti ad immunoterapia specifica priva di rimanere incinte e non si sono avute reazioni severe non ci sono motivi per sospendere il trattamento durante la gravidanza. Ad ogni modo, non si dovrebbe iniziare un trattamento del genere nel corso di una gravidanza.

Esito della gravidanza

Gli attacchi di asma possono avere alcuni effetti negativi sul risultato della gravidanza. Uno scarso controllo dell’asma si associa a nascita pretermine, basso peso alla nascita, mortalità intrauterina ed ipertensione nelle donne gravide. Le donne che rimangono incinte mentre sono in trattamento per l’asma non dovrebbero sospendere la loro terapia a meno che non sono state specificatamente consigliate dal loro specialista.

TIROIDE E GRAVIDANZA

La gestione della patologia tiroidea in gravidanza pur essendo un tema strettamente specialistico, rappresenta in Italia, un frequente problema clinico. Non è infatti infrequente che una quota anche ragguardevole di donne intraprenda la gravidanza con disfunzioni della tiroide, quali l’ipertiroidismo o l’ipotiroidismo conclamato o subclinico, misconosciute o non completamente controllate, con conseguenze potenzialmente dannose sul feto.

Prima di esaminare le principali problematiche cliniche è opportuno però chiedersi:

Quali sono le modificazioni fisiologiche principali della funzione tiroidea in una gravidanza normale?

Esse sono rappresentate essenzialmente da:

- riduzione dei valori circolanti di TSH nel primo trimestre per effetto dell’incremento della beta HCG, dotata di azione TSH mimetica e pertanto stimolante la funzione tiroidea ed inibente, per la controregolazione da parte degli ormoni tiroidei, la funzione ipofisaria con diminuita secrezione di TSH;

- aumento della proteina veicolante gli ormoni tiroidei, con conseguente incremento degli ormoni totali e riduzione delle frazioni libere; tale aumento inizia entro le prime settimane e raggiunge il valore massimo intorno al 4°-5° mese di gravidanza;

- incremento del rapporto T3/T4 nelle zone di endemia gozzigena;

- innalzamento dei valori sierici di tireoglobulina, conseguenti all’aumentato impegno della ghiandola;

- aumentata escrezione urinaria di iodio per incremento della diuresi.

1) Tireotossicosi e gravidanza

Per tireotossicosi intendiamo il quadro clinico secondario all’incremento dei processi metabolici organici conseguenti all’ eccesso di ormoni tiroidei circolanti.

Tale condizione può essere determinata da un eccessivo lavoro della tiroide (ipertiroidismo) o più frequentemente all’assunzione di ormoni tiroidei.

La prevalenza di ipertiroidismo nel sesso femminile è di circa il 4%, benché più del 50% dei casi si manifestino dopo la menopausa.

Le cause più comuni di ipertiroidismo in gravidanza sono rappresentate dal gozzo tossico diffuso (Morbo di Basedow), dall’adenoma tossico, da un’eccessiva quota di gonadotropina corionica umana (hCG) circolante che accompagnano l’evoluzione clinica della mola idatiforme e del coriocarcinoma e, meno frequentemente, dal gozzo multinodulare tossico (più frequente dopo la menopausa)

Come si riconosce l’ipertiroidismo in gravidanza?

Purtroppo le manifestazioni cliniche dell’ipertiroidismo sono sovrapponibili ai comuni disturbi riferiti dalle gestanti in condizioni normali e cioè:

§ tachicardia

§ cute calda e umida,

§ intolleranza al caldo

§ aumento PA differenziale

§ iperemesi (vomito, perdita di peso e tachicardia)

§ astenia

§ ansia

Il sospetto clinico dovrà quindi essere sostenuto da elementi anamnestici, dalla particolare intensità dei sintomi riportati e dal reperto obiettivo palpatorio della ghiandola.

La conferma dello stato di tireotossicosi clinicamente rilevante si basa sull’evidenza laboratoristica di TSH sierico soppresso associato a valori di FT4 e di FT3 superiori ai limiti della norma.

La diagnosi differenziale tra le tireopatie più frequentemente responsabili di ipertiroidismo, è invece basata sulla ricerca dei markers ematici di autoimmunità tiroidea. Tra questi una particolare importanza è rivestita dai TRAb, predittivi a titolo elevato di probabile ipertiroidismo fetale e di tireotossicosi neonatale.

Un problema clinico di difficile risoluzione è rappresentato dalla diagnosi differenziale tra iperemesi gravidica, che si accompagna a livelli bassi di TSH circolante per l’interferenza esercitata dalla betaHCG, e morbo di Basedow. Le pazienti affette da iperemesi gravidica, in generale hanno una anamnesi negativa per malattie tiroidee preesistenti alla gravidanza, non hanno anticorpi antitiroide circolanti e presentano una tiroide di dimensioni normali o solo lievemente aumentate.

Quali sono le indagini strumentali che possono supportare la diagnosi?

La scintigrafia tiroidea con isotopi radioattivi e la misurazione della captazione tiroidea del radioiodio sono controindicate in gravidanza. La diagnosi differenziale tra le tireopatie più frequentemente responsabili di ipertiroidismo è pertanto affidata alla esclusiva valutazione ecografica.

Quali possono essere le complicanze della tireotossicosi non adeguatamente trattata?

a) complicanze materne

§ ipertensione gravidica

§ preeclampsia

§ distacco di placenta

§ aborto spontaneo (8-25%)

§ parto pre-termine

§ scompenso cardiaco

§ anemia

§ crisi tireotossica al momento del parto (rara ma possibile in gestanti non trattate)

b) complicanze fetali-neonatali

§ basso peso in neonati con normale età gestazionale

§ prematurità (15-45%)

§ morte endouterina (7-25%)

§ morte neonatale

§ malformazioni congenite (6%)

§ ipertiroidismo fetale

§ ipertiroidismo neonatale

Se l’ipertiroidismo è diagnosticato e corretto prima dell’inizio della gravidanza la prevalenza di tali complicanze viene drasticamente ridotta.

Come deve essere curata una paziente in gravidanza?

La terapia dell’ipertiroidismo ha lo scopo di ridurre il livello degli ormoni tiroidei circolanti e di bloccare i loro effetti sui tessuti periferici.

Il trattamento dell’ipertiroidismo in gravidanza pone, però, alcuni problemi legati alla possibilità del passaggio transplacentare dello iodio e dei farmaci usualmente impiegati nel trattamento della tireotossicosi.

L'USO DELLO IODIO RADIOATTIVO È PERTANTO ASSOLUTAMENTE CONTROINDICATO IN GRAVIDANZA

Le scelte terapeutiche sono rappresentate dai farmaci antitiroidei, opzione di prima scelta e, solo in casi selezionati, dalla chirurgia.

I farmaci antitiroidei appartengono alla classe delle tionamidi che sono risultate sicure per la funzionalità della tiroide fetale oltre che scevre da effetti teratogeni

Le tionamidi di uso più comune sono il metimazolo (MMI) ed il propiltiouracile (PTU). Quest’ultimo (non presente in Italia), oltre a bloccare la sintesi degli ormoni tiroidei, agisce anche sui tessuti periferici inibendo la conversione de T4 a T3, l’ormone metabolicamente più attivo sui tessuti periferici. I dati disponibili dimostrano che entrambi i farmaci sono egualmente efficaci e sicuri nel trattamento dell’ipertiroidismo nella gestante.

Effetti collaterali si verificano in circa il 5% circa dei soggetti trattati e sono rappresentati da:

§ eruzioni cutanee e/o prurito (non necessariamente indicazione alla interruzione del farmaco)

§ agranulocitosi (rara).

Va sottolineato che una modesta leucopenia può far parte del quadro ematologico della tireotossicosi in gravidanza e pertanto risulta consigliabile controllare l’emocromo, prima di iniziare la terapia con tionamidi, per meglio stimare gli eventuali effetti di tali farmaci sulla crasi ematica.

L’intervento chirurgico trova indicazione nelle seguenti condizioni:

§ effetti collaterali richiedenti la sospensione delle tionamidi

§ gozzi di dimensioni considerevoli che determinino compressione sintomatica

§ scarsa aderenza alla terapia medica.

L’intervento viene eseguito preferenzialmente all’inizio del 2° trimestre ed è gravato, oltre che dalle comuni complicanze legate ad interventi sulla tiroide, anche dalle possibile complicanze anestesiologiche sul feto quali ipossiemia ed acidosi e induzione di aborto o parto pre-termine.

Peculiarità dell’ipertiroidismo in gravidanza:

§ in gravidanza si verifica solitamente una parziale remissione del morbo di Basedow, che può comportare la sospensione della terapia farmacologica nei casi richiedenti basse dosi di tionamidi all’inizio della gravidanza;

§ bisogna indurre lo stato di eutiroidismo nel minor tempo possibile e proseguire il trattamento con la minima dose di tionamide;

§ è opportuno mantenere la FT4 nel range medio alto della norma;

§ non è necessario cercare di normalizzare un TSH indosabile;

§ i parametri clinici e laboratoristici vanno controllati mensilmente;

§ il battito cardiaco fetale deve essere monitorizzato costantemente dal momento in cui diventa valutabile;

§ il feto deve essere sorvegliato ecograficamente al fine di escludere una eventuale patologia malformativa;

§ è opportuno controllare la funzione tiroidea nel neonato e della madre nel post-partum;

§ è utile verificare la presenza di TRAb nel siero del neonato.

Come comportarsi durante l’allattamento?

Non esiste una controindicazione all’uso del PTU o dell’MMI durante l’allattamento, perché il passaggio del farmaco nel latte materno è minimo.

Le dosi massime consigliate sono: 20 mg/die di metimazolo (4 compresse/dì) e 450 mg/die di PTU (9 compresse/dì).

Anche in questa condizione è opportuno che il valore di FT4 materno risulti ai livelli alti del range di normalità.

IPOTIROIDISMO E GRAVIDANZA

L’ipotiroidismo è una condizione caratterizzata da rallentamento generale delle funzioni metaboliche per insufficiente azione degli ormoni tiroidei sui tessuti periferici.

La prevalenza di ipotiroidismo franco è di circa lo 0.3% mentre quella della forma sub-clinica è di circa il 2.2%.

L’ipotiroidismo è più frequentemente associato alle seguenti condizioni:

§ pregresso intervento chirurgico

§ pregresso trattamento con radioiodio

§ tiroidite autoimmune

Le manifestazioni cliniche di ipotiroidismo nelle gestanti sono sovrapponibili a quelle comuni, benchè in parte mascherate dal tipico eretismo cardiocircolatorio e psichico caratteristico dello stato gravidico:

§ astenia

§ difficoltà di concentrazione

§ intolleranza al freddo

§ parestesie

§ perdita capelli

§ mixedema

§ macroglossia

§ voce rauca

§ riflessi osteotendinei ritardati.

Nella maggior parte dei casi i dati anamnestici sono utili nel sospettare la condizione.

Le indagini di laboratorio utili per la conferma diagnostica sono invece rappresentate dalla valutazione dell’assetto degli ormoni tiroidei circolanti (FT3, FT4, TSH) e degli anticorpi (Tg-Ab e TPO-Ab).

Quali sono gli effetti dell’ipotiroidismo in gravidanza?

L’ipotiroidismo non trattato può causare:

§ ipertensione gravidica con o senza preeclampsia

§ distacco placentare

§ basso peso alla nascita

§ morte intrauterina del feto

§ malformazioni congenite

§ emorragia post-partum

E’ necessario sottolineare che gli ormoni tiroidei materni hanno una grande influenza sullo sviluppo cerebrale del prodotto del concepimento, soprattutto nella prima e nell’ultima fase della gestazione. Se la madre è ipotiroidea in gravidanza, il sistema nervoso fetale può essere danneggiato dalla mancanza di tiroxina materna nelle prime settimane di gestazione, quando la tiroide del feto non ha ancora cominciato a funzionare, ma anche successivamente, nei casi in cui la tiroide del feto risulti ipofunzionante.

Alcuni studi dimostrano che lo sviluppo psicomotorio e mentale risulta ritardato nei bambini nati da madri con valori di FT4 nei limiti, ma inferiori al decimo percentile alla 12° settimana di gestazione.

L’ipotiroidismo materno, fetale e neonatale provoca un danno irreversibile dello sviluppo neurologico e intellettivo, che nella sua forma più grave configura il quadro clinico del cretinismo endemico.

Quale deve essere la terapia dell’ipotiroidismo in gravidanza?

La terapia dell’ipotiroidismo si basa sulla somministrazione continuativa di ormone tiroideo.

In passato si utilizzavano gli estratti e la polvere di tiroide ma oggi la L-tiroxina, è il farmaco di scelta.

Il farmaco va assunto 20’ prima della colazione. Nonostante la somministrazione di uno dei due ormoni tiroidei, la somministrazione di L-tiroxina costituisce una fonte continua di T3 per i tessuti e riproduce più fedelmente la situazione fisiologica.

Peculiarità della terapia dell’ipotiroidismo in gravidanza:

§ in assenza di controindicazioni cardiache è sempre consigliabile raggiungere lo stato di eutiroidismo nel più breve tempo possibile per evitare le complicanze dell’ipotiroidismo sul decorso della gestazione e sul prodotto del concepimento

§ la dose sostitutiva di L-tiroxina è maggiore in gravidanza rispetto al periodo pre- e post-gravidico

§ l’adeguatezza del trattamento sostitutivo deve essere controllata frequentemente misurando i livelli di TSH e ormoni tiroidei liberi nel siero.

E se la gestante è affetta da ipotiroidismo prima della gravidanza?

In pazienti già in terapia sostitutiva prima della gravidanza, la richiesta di tiroxina aumenta durante la gestazione. L’incremento della dose di tiroxina, necessario a mantenere l’eutiroidismo, è di solito maggiore nelle pazienti con ipotiroidismo post terapia ablativa per morbo di Basedow o carcinoma della tiroide rispetto a quelle con tiroidite autoimmune.

L’aumentato fabbisogno di L-tiroxina può rendersi evidente già nelle prime 4 settimane di gravidanza per cui è consigliabile misurare il TSH già dopo il primo mese di amenorrea.

L’incremento della dose di L-tiroxina varia da meno di 25 µg/die a più di 100 µg/die. In ogni caso è raccomandato che tutte le donne ipotiroidee in trattamento con L-T4 aumentino la dose di L-T4 di circa il 25% al momento della conferma dello stato gravidico, ancor prima di eseguire i dosaggi ormonali. Durante la gravidanza il livello di TSH sierico va attentamente monitorizzato e la dose di L-tiroxina adeguata sulla base di tale livello.

Per verificare l’adeguatezza della terapia sostitutiva durante la gravidanza, il dosaggio del TSH e degli ormoni tiroidei liberi deve essere ripetuto alla fine del primo trimestre,al 5° mese, e al 8° mese.

Come comportarsi durante l’allattamento?

Durante tale fase è opportuno un incremento della dose in misura minore rispetto alla gravidanza. E’ comunque opportuno controllare la funzione tiroidea dopo 2 mesi dal parto e tra il 4° ed il 6° mese.

Disfunzioni tiroidee e disturbi dell’umore nel post-partum

In alcune donne con depressione post-partum sono state evidenziate disfunzioni tiroidee. La presenza di sintomi depressivi dopo poche settimane dal parto è più frequente tra le donne che hanno durante la gravidanza (32a-37a settimana) una concentrazione di ormoni tiroidei bassa, seppure contenuta nei limiti della norma.

Nonostante non sia stato ancora completamente chiarito il rapporto tra tiroidite autoimmune e depressione del post-partum, molte evidenze dimostrano l’associazione tra sintomi depressivi o psicotici in tale fase e la positività degli anticorpi antitiroide, con o senza alterazioni dei livelli ormonali.

Come trattare queste disfunzioni?

I dati disponibili indicano che tali disturbi nel post-partum non richiedono una terapia specifica ma possono essere favorevolmente trattati con la terapia convenzionale (psicoterapia, antidepressivi e/o stabilizzanti dell’umore e/o antipsicotici).

La L-tiroxina non si è dimostrata invece efficace nel migliorare il decorso della depressione post-partum.

PSICOFARMACI E GRAVIDANZA

Antidepressivi SSRI

RISCHIO DI MALFORMAZIONI FETALI Sono relativamente sicuri, rispetto ai triciclici, sia per la madre sia per il feto. Gli studi condotti sinora non hanno dimostrato l'aumento di specifiche malformazioni. Per la paroxetina e per il citalopram si dispone di maggiori notizie.
TOSSICITÀ NEONATALE Possono provocare nel neonato coliche, irritabilità, aumento della frequenza respiratoria.
RISCHIO COMPORTAMENTALE Uno studio con la fluoxetina non ha messo in evidenza alterazioni del linguaggio, del quoziente intellettivo e del comportamento, in bambini sino a 5 anni di età.
ALLATTAMENTO Passano nel latte materno, anche se in piccola quantità. Con la fluoxetina possono aversi problemi di accumulo nel latte materno.

Antidepressivi triciclici

RISCHIO DI MALFORMAZIONI FETALI Genericamente controindicati in gravidanza. Non si è osservata una maggiore frequenza di malformazioni fetali.
TOSSICITÀ NEONATALE Sono state segnalate convulsioni neonatali in bambini nati da madri che avevano assunto triciclici in gravidanza.
RISCHIO COMPORTAMENTALE Non si hanno dati. Uno studio non ha dimostrato alterazioni del linguaggio, del quoziente intellettivo e del comportamento, in bambini sino a 5 anni di età.
ALLATTAMENTO Passano nel latte materno.

Antidepressivi IMAO

RISCHIO DI MALFORMAZIONI FETALI CONTROINDICATI IN GRAVIDANZA
TOSSICITÀ NEONATALE CONTROINDICATI IN GRAVIDANZA
RISCHIO COMPORTAMENTALE CONTROINDICATI IN GRAVIDANZA
ALLATTAMENTO CONTROINDICATI NELL'ALLATTAMENTO

E' stato stimato che tra l'8% e il 20% delle donne soffrono di depressione durante la loro vita e molto comunemente ciò può accadere durante il loro periodo fertile costringendole a ricorrere ad un trattamento farmacologico. La decisione di continuare o iniziare una terapia antidepressiva durante la gravidanza non è semplice e richiede un attenta valutazione del bilancio rischio-beneficio per la salute della madre e la sicurezza del feto. In modo particolare bisogna fare particolare attenzione nel primo trimestre di gravidanza, in particolare tra la 2° e la 8° settimana dopo il concepimento. I farmaci maggiormente utilizzati nella terapia della depressione sono gli antidepressivi triciclici e gli inibitori del reuptake della serotonina. Entrambi questi farmaci attraversano la barriera placentare e ciò può far ipotizzare alla presenza di danni fetali. Diversi studi condotti per valutare il rischio di malformazioni hanno dimostrato che l'assunzione di farmaci antidepressivi triciclici durante il primo trimestre di gravidanza non è associato ad un incremento del rischio di malformazioni maggiori. Inoltre non sono state riscontrate differenze significative a livello cognitivo, nello sviluppo del linguaggio tra bambini esposti in utero a farmaci antidepressivi e bambini non esposti al trattamento farmacologico.
Recentemente il Ministero della Salute Canadese si è espresso con un importante avviso circa gli effetti collaterali di antidepressivi come bupropione, citalopram, fluoxetina, fluvoxamin, mirtazapina, paroxetina, sertralina e venlafaxina. Le segnalazioni internazionali e canadesi rivelano che alcuni neonati, le cui madri avevano assunto tali farmaci durante la gravidanza, hanno sviluppato complicanze alla nascita e sintomi che comprendono: difficoltà nell'alimentarsi e/o nella respirazione, convulsioni, rigidità muscolare, itterizia e pianto costante. Questi sintomi sono causati sia da un effetto avverso dell'antidepressivo sul bambino sia come sindrome d'astinenza dovuta a improvvisa interruzione della terapia nella madre.
Vista la nota informativa è opportuno fare un po' di chiarezza circa l'uso di questo gruppo di antidepressivi. Occorre precisare che, benché fino ad oggi non sono molte le informazioni sulla sicurezza dei farmaci antidepressivi utilizzabili in gravidanza, le uniche informazioni provengono da studi condotti sulla fluoxetina (Fluoxeren, Prozac) considerato come farmaco target della categoria. I problemi neonatali più comuni dopo esposizione materna a fluoxetina sono agitazione, irritabilità, ipotonia o ipertonia, iperreflessia, sonnolenza, problemi di suzione e pianto persistente; meno comunemente possono comparire ipoglicemia, difficoltà respiratoria, anomalie della termoregolazione e convulsioni. In alcuni studi è inoltre emerso che l'assunzione di fluoxetina durante il terzo trimestre di gravidanza potrebbe causare parti prematuri e lunghezza e peso alla nascita inferiori. E' stato segnalato anche un caso di aritmia cardiaca asintomatica in un neonato esposto a fluoxetina durante il terzo trimestre di gravidanza. I problemi dei neonati normalmente si manifestano entro i primi 5 giorni di vita e, generalmente, scompaiono spontaneamente dai 5 giorni alle 6 settimane. In tutti i casi, i bambini erano stati esposti in utero all'assunzione del farmaco durante tutto il periodo gestazionale o nell'ultimo trimestre. Esite qualche segnalazione anche per la paroxetina (Sereupin, Seroxat): uno studio condotto da un centro Canadese sulle gestanti ha dimostrato che su 55 neonati esposti a paroxetina alla fine della gestazione, 12 presentavano complicazioni alla sospensione del trattameno, inclusi 9 casi di alterazioni respiratorie, 2 casi di ipoglicemia ed 1 caso di ittero. Si pensa che tale sintomatologia possa essere legata ad una sindrome d'astinenza.
Vista la mancanza di una chiara correlazione tra assunzione di antidepressivi in gravidanza e comparsa di reazioni fetali, consigliamo dunque alle donne in gravidanza che l'eventuale assunzione di un farmaco antidepressivo deve essere attentamente discussa con il proprio medico valutando rischi e benefici della terapia, inoltre occorre ricordare alle donne in attesa che già sono in terapia con farmaci antidepressivi che non bisogna assolutamente sospendere il farmaco senza prima aver consultato il medico.

Antiepilettici

RISCHIO DI MALFORMAZIONI FETALI Controindicati in gravidanza per aumentato rischio di malformazioni congenite (carbamazepina e dintoina). Controindicati nei primi 3 mesi di gravidanza per aumentato rischio di malformazioni congenite (acido valproico, valproato di sodio, valproato di magnesio). Generalmente controindicati (gabapentin, lamotrigina, vigabatrin).
TOSSICITÀ NEONATALE Ipotrombinemia sensibile alla vit. K. nei bambini nati da madri trattate (fenobarbital). Per gli altri i dati disponibili sono scarsi.
RISCHIO COMPORTAMENTALE Di difficile determinazione a causa degli efetti confondenti dell'epilessia materna.
ALLATTAMENTO Generalmente controindicati.

Antipsicotici

RISCHIO DI MALFORMAZIONI FETALI
TOSSICITÀ NEONATALE
RISCHIO COMPORTAMENTALE
ALLATTAMENTO

Litio carbonato

RISCHIO DI MALFORMAZIONI FETALI Controindicato. Aumentato rischio di malformazioni congenite cardiache.
TOSSICITÀ NEONATALE Possibile una intossicazione del neonato se la litiemia materna non è strettamente controllata.
RISCHIO COMPORTAMENTALE Nell'uomo non sono stati osservati rischi per lo sviluppo.
ALLATTAMENTO Controindicato. Passa nel latte materno e può causare intossicazione del neonato.

Ansiolitici (benzodiazepine)

RISCHIO DI MALFORMAZIONI FETALI Sono controindicati nei primi 3 mesi di gravidanza. Possono causare palatoschisi.
TOSSICITÀ NEONATALE Causano vari problemi nel neonato, fra cui difficoltà respiratoria e sindrome di astinenza alla nascita, se usati in maniera continua negli ultimi 3 mesi di gravidanza.
RISCHIO COMPORTAMENTALE In alcuni casi hanno provocato lieve ritardo dello sviluppo psicomotorio del bambino.
ALLATTAMENTO Controindicati. Vengono eliminati con il latte materno e possono provocare, nei bambini allattati al seno, sonnolenza profonda, perdita di peso, sofferenza del fegato, danni psicomotori.

Le benzodiazepine attraversano la placenta. Se la madre le assunte regolarmente, anche a dosi terapeutiche, negli ultimi mesi della gravidanza possono causare complicazioni nel neonato. Il feto ed il neonato metabolizzano molto lentamente le benzodiazepine e nell’organismo del neonato possono persistere concentrazioni apprezzabili di benzodiazepine, fino a due settimane dopo la nascita. La conseguenza, in cui si può incorrere, può essere la sindrome del “floppy infant” con ipotonia muscolare, eccessiva sedazione ed incapacità di poppare. I sintomi di astinenza possono svilupparsi dopo circa due settimane con ipersensibilità, pianto stridulo e difficoltà di alimentazione.

Se somministrate in dosi terapeutiche, non sembra che le benzodiazepine possano incrementare il rischio di gravi malformazioni congenite. Tuttavia, l’uso prolungato da parte della madre può arrivare a ritardare lo sviluppo intrauterino fetale e ritardare lo sviluppo cerebrale. Questo aumenta la preoccupazione che, in futuro, questi bambini siano più propensi a problematiche tipo: deficit di attenzione, iperattività, difficoltà di apprendimento e tutto lo spettro di disordini autistici.

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